پایان نامه ارزیابی تاثیر سولفات منیزیم وریدی در میزان بهبود بالینی بیماران با سکته مغزی در بیمارستان علوی اردبیل

پایان نامه

 جهت دریافت درجه دکترای حرفه ای

چکیده

شواهد نشان می دهد که سولفات منیزیم ممکن است نقش مهمی در سیر بالینی (در طول و بعد از آن) سکته مغزی ایفا نماید.

منیزیم آنتاگونیست N-متیل-D-آسپارتات    (NMDA) است که می تواند به عنوان یک عامل نوروپروتکتیو در انواع آسیب های ایسکمیک مغزی، نقش مهمی ایفا نماید.

این مطالعه، به منظور تاثیر سولفات منیزیم وریدی در بهبود بالینی بیمارانی که با سکته مغزی حاد مراجعه می نمایند طراحی شده است.

80 بیمار که بر اساس علایم و نشانه های بالینی تشخیص سکته مغزی برای آنها گذاشته شده بود (در کمتر از 12 ساعت) وارد مطالعه شده و به دو گروه 40 نفری تقسیم شدند که 40 بیمار، 4 گرم سولفات منیزیم در 15 دقیقه و سپس 16 گرم بعد از 24 ساعت دریافت کردند و 40 بیمار دیگر نیز به همان اندازه پلاسیبو دریافت نمودند.

بیمارانی که سولفات منیزیم دریافت کرده بودند بهبود بالینی واضحی در مقایسه با بیمارانی که پلاسیبو دریافت کرده بودند، داشتند.

این مطالعه پیشنهاد می کند که سولفات منیزیم می تواند به عنوان یک عامل نوروپروتکتیو ایمن و مفید در سکته ایسکمیک حاد مورد استفاده قرار گیرد.

فصل اول

مقدمه و بیان مساله

مقدمه و اهمیت موضوع

سکته مغزی سومین علت شایع مرگ در ایالت متحده و شایعترین اختلال ناتوان کننده نورولوژیک است. بروز آن با افزایش سن بالا می رود. و در مردان قدری شایعتر از زنان می باشد. فاکتورهای خطر شناخته شده شامل هیپرتانسیون سیسیولیک و دیاستولیک، هیپرکلسترولمی، سیگار، مصرف بالای الکل و استفاده از قرص های جلوگیری از بارداری است.سکته مغزی یکی از علل اصلی مورتالیته و سردسته ی علت ناتوانی در بالغین است. تشخیص و درمان زودرس استروک در پروگنوز خوب این بیماران بسیار مهم است.پیشرفت علایم و نشانه های در 24 ساعت اول استروک یک پدیده ی شایعی است و در 20 درصد بیماران در 24 ساعت اول رخ می دهد.به کار بردن داروهای نوروپروتکتیو، تا چندین ساعت پس از استروک، می تواند در کاهش میزان انفارکت مؤثر باشد و تأثیرات آنها زمانی که زودتر شروع می شوند بسیار زیاد خواهد بود.ارزیابی عوامل نوروپروتکتیو، از جمله سولفات منیزیم در استروک در حال پیشرفت است به کار بردن سولفات منیزیم باعث افزایش قدرت سیستم های آنتی اکسیدان می گردد. و علت اصلی به کار بردن آن در استروک است.این دارو به علت عوارض کم، در افراد پیر و در افرادیکه بیماری کاردیواسکولار دارند کاربرد دارد.

کلیات

در این مطالعه، کلیه بیماران مراجعه کننده به اورژانس بیمارستان علوی در سال 92 که بر اساس CT اسکن مغز و معاینات نورولوژیک تشخیص CVA ایسکمیک گذاشته شده اند به دو گروه (بر اساس متدلوژی که در فصل 3 پایان نامه ذکر خواهد شد) تقسیم بندی می شوند.

گروه اول: بیمارانی هستند که سولفات منیزیم دریافت می دارند.

گروه دوم: بیمارانی هستند که هم حجم سولفات منیزیم نرمال سالین دریافت می کنند.

روش نمونه گیری کاملاً تصادفی بوده و در این مطالعه 80 بیمار مورد بررسی قرار می گیرند که 40 بیمار در گروه مداخله و 40 بیمار در گروه شاهد.

بیماران تحت ارزیابی و تکمیل پرسش نامه هایی در روز اول، 3 روز بعد از دریافت و 2 هفته پس از دریافت قرار می گیرند و بر اساس پارامترهایی که علایم بالینی و شدت ضایعه مغزی در CT.SCAN را مشخص می نمایند تحت بررسی قرار می گیرند.

البته ذکر این نکته حائز اهمیت است که هر دو گروه مورد مطالعه در طرح، داروهای Basic و روتین مربوط به درمان سکته مغزی را دریافت می دارند.داده ها پس از جمع آوری کد بندی شده و توسط نرم افزار SPSS در کامپیوتر تجزیه و تحلیل می شود. برای تجزیه ی توصیفی از نمودارها و شاخص های مناسب استفاده می شود.

اهداف و فرضیات

الف- هدف کلی

تعیین اثر سولفات منیزیم به عنوان نوروپروتکتیو بر میزان بهبودی کلینیکی بیماران با استروک ایسکمیک حاد.

ب- هدف اختصاصی

1-      تعیین میزان اثرات سولفات منیزیم در میزان بهبودی حرکتی یا اختلال تکلم بیماران با استروک حاد

2-      تعیین اثرات سولفات منیزیم بر کاهش میزان ایسکیمی مغز بیماران

3-      مشخص کردن میزان ارتباط سولفات منیزیم با علایم کورتیکال و ساب کورتیکال در بیماران با استروک حاد

4-      مشخص کردن سطح سرمی سولفات منیزیم با افزایش ریسک استروک

ج- سوالات پایان نامه

1-      آیا سولفات منیزیم می تواند به عنوان نوروپروتکتیو عمل کند؟

2-      بیشترین ارتباط سولفات منیزیم به عنوان نوروپروتکتیو در بررسی کدام عملکرد بیماران با استروک حاد می باشد؟

3-      سولفات منیزیم به عنوان نوروپروتکتیو در کاهش سایز ضایعه نیز مؤثر است یا نه؟

4-      سولفات منیزیم به عنوان نوروپروتکتیو در استروک ها، در کدام مسیر شریانی بیشترین تاثیر را دارد؟

فصل دوم

بررسی متون و مقالات

مقدمه

سکته مغزی کماکان به عنوان یک مشکل سیستم سلامت بشر به قوت خود باقی مانده است.بطوریکه یکی از سه علل بزرگ مرگ و میر در بسیاری از کشورها ومسئول قسمت اعظمی از اختلالات نورولوژیکی است که باعث مرگ و میر بیماران میشود.(1)

سکته مغزی یکی از علل مهم ناتوانی های نورولوژیک شدید است که باعث تحمیل شدن هزینه های بسیار زیاد به سیستم سلامت کشورها می شود(1).

تشخیص زودرس و مدیریت صحیح سکته های مغزی در پیش اگهی خوب بیماران اهمیت بسزایی دارد.(2)

تلاش های بسیاری در جهت کاهش مرگ و ناتوانی بیمارانی که دچار سکته مغزی ایسکمیک شده اند انجام شده است.یکی از این مطالعات تایر عوامل نوروپروتکتیو در بیماران استروکی است.(3)

گمان میرود،منیزیم یک عامل نوروپروتکتیو مهم در استروک ایسکمیک باشد.(4)

سکته های ایسکمیک حاد،باعث اختلالات عصبی_شیمیایی و متابولیکی می شوند که باعث مرگ سلولی به صورت یک نوار ایسکمیکی که دور ناحیه ی انفارکت شده را احاطه می نمایند می شود.(5)

سیر بالینی استروک قابل پیش بینی نیست،علی الخصوص در ساعات اولیه،پیشرفت علایم نورولوژیک بسیار شایع بوده و ممکن است در 20درصد یا درصد بیشتری از بیماران در طی 1-24 اول اتفاق بیفتد.(6)

داروهای نوروپروتکتیو می توانند تا چندین ساعت بعد از ایسکمی مغزی تجویز شده و حجم انفارکت ایجاد شده را کاهش دهند.(7و8)

بیشترین تاثیر نوروپروتکتیوها زمانی است که در ساعات اولیه ایسکمی مغزی تجویز شوند.(9).

منیزیم یک عامل نوروپروتکتیو مهم در استروک حاد می باشد.(10و11)

استفاده از سولفات منیزیم در ایسکمی های فوکال باعث افزایش پتانسیل سیستم های انتی اکسیدان مغزی می شود(12).

سولفات منیزیم سریع به پارانشیم مغزی نفوذ پیدا کرده ویک عامل محافظت کننده عصبی مهم در  بیمارانی که مشکلات قلبی عروقی مزمن همراه دارند می باشد.(13)

سطح سرمی پایین سولفات منیزیم همراهی بسیار زیادی با خطر استروک دارد.(14).

سکته مغزی

سومین علت شایع مرگ در ایالات متحده و شایع ترین بیماری ناتوان کننده نورولوژیک است . سالانه در حدود 750000 سکته مغزی در ایالات متحده رخ می دهد ودر حدود 150000 تن در نتیجه ی سکته ی مغزی می میرند . بروز سکته مغزی با بالا رفتن سن افزایش می یابد و در حدود دوم سوم موارد سکته مغزی در سنین بالای 65 سال رخ می دهد . سکته ی مغزی تا حدودی در مردان شایع تر از زنان و در سیاهان شایع تر از سفید پوستان است . عواملی که بر احتمال بروز سکته مغزی می افزایند عبارتند از پرفشاری سیستولی یا دیاستولی خون ، افزایش کلسترول خون ، مصرف سیگار ، مصرف مقادیر زیاد الکل و استفاده از داروهای ضد بارداری خوراکی . در سال های اخیر به علت بهبود درمان پرفشاری خون از بروز سکته ی مغزی کاسته شده است .(16)

عوامل ژنتیکی نیز به نظر می رسد که در پاتوژنر سکته اهمیت داشته باشند ، ولی علت اکثر سکته ها احتمالا چند عاملی و در برگیرنده ی عوامل چند ژنی و محیطی است . سکته همچنین نتیجه ی اختلالات مندلی متعددی است که عمدتا عروق خونی ، قلب و خون را گرفتار می سازند (مانند کاردیوکیوپاتی ها و آریتمی های خانوادگی ، هوموسیستینوری ، دیس لیپیدمی ها ، هموگلوبینوپاتی ها ، کوآگولوپاتی ها پروترومبوتیک ، آنسفالوپاتی های میتوکندریال ، اختلالات بافت همبند و میگرن ) . علاوه بر این ، سندرم های تک ژنی گوناکونی نیز وجود دارند که در آنها سکته تظاهر اصلی است و ژن هایی در آنها نقش دارند که خطر سکته را تغییر می دهند(16) .

رویکرد تشخیصی

سکته مغزی سندرمی است که با شروع حاد علایم نورولوژیک به مدت حداقل 24 ساعت مشخص می شود . علایم نورولوژیک به سبب درگیری سیستم عصبی مرکزی در نتیجه اختلال در جریان خون مغزی ایجاد می شوند . شروع حاد و مدت علایم بر اساس شرح حال مشخص می شوند . محل درگیری سیستم عصبی مرکزی با توجه به نوع علایم حدس زده می شود و با استفاده از معاینه ی نورولوژیک مشخص تر گشته ، با استفاده از تصویر برداری (CT یا MRI) تایید می شود . در صورتی که بروز سکته مغزی با استفاده از تصویربرداری تایید شود بررسی های بعدی جهت تایین علت آن صورت خواهد گرفت .(16)

شروع حاد

سکته های مغزی به صورت حاد آغاز می شوند . نقص نورولوژیک ممکن است همانندانچه که در سکته مغزی ناشی از آمبولی شایع است در همان ابتدا به حداکثر برسد یا ممکن است طی چند ثانیه تا چند ساعت ( و در مواردی چند روز ) پیشرفت نماید که چنین امری از مشخصه های ترمبوز پیشرونده ی شریانی یا آمبولی های متعدد است . سکته ای که در نتیجه ی اختلال عروقی زمینه ای ( و نه به علت ادم مغزی ) در حال پیشرفت فعال است یا در دقایق اخیر در حال پیشرفت بوده است سکته ی در حال تکامل[1] یا سکته ی پیشرونده [2] نامیده می شود  . نقایص نورولوژیک موضعی که به مرور (طی چند هفته تا چند ماه ) تظاهر یابند معمولا ناشی از سکته نیستند و بیشتر مطرح کننده ی تومور یا ضایعات التهابی یا دژنراتیو هستند (16).

مدت علایم

سکته ی مغزی ، بر اساس تعریف ، سبب پیدایش علایم نورولوژیکی می شود که بیش از24 ساعت به طول می کشند . هنگامی که علایم و نشانه ها پس از مدتی کوتاه ( معمولا طی 30 دقیقه) کاملا بر طرف شوند از عنوان حمله ی ایسکمیک گذرا (TIA) استفاده می شود  . بروز TIA  های مکرر و با علایمی مشابه معمولا ناشی از ترمبوز یا آمبولی با منشاء شریان های مغزی است . TIA هایی دارای علایمی متفاوت مطرح کننده ی آمبولی های مکرر قبلی هستند . TIA ها سبب بروز علایم دیرپای نورولوژیک نمی شوند اما تشخیص آنها دارای اهمیت است زیرا نزدیک به یک سوم بیماران مبتلا به TIA  طی 5 سال دچار سکته ی مغزی می شوند و درمان مناسب سبب کاهش این میزان خواهد شد .

نقص نورولوژیک در برخی موارد بیش از 24 ساعت به طول می کشد اما طی چند روز به طور کامل یا تقریبا کامل برطرف می شود . (16)

این موارد نقص نورولوژیک ناشی از ایسکمی قابل برگشت[3] (RIND) یا سکته ی کوچک[4] نامیده می شوند .عناوین TIA , RIND همچنان که از نام آنها بر می آید فقط ناشی از ایسکمی مغزی هستند که در موارد خونریزی به کار نمی روند .

درگیری موضعی

سکته ی مغزی سبب بروز علایم و نشانه های موضعی می شود که نوع آنها به منطقه ای از مغز که توسط رگ گرفتار تغذیه می شود بستگی دارد . در سکته ی ناشی از ایسکمی انسداد رگ سبب قطع جریان خون منطقه ای مشخص از مغز می شود و اختلال اعمال نورولوژیک که توسط آن منطقه انجام می گیرند سبب بروز علایمی تقریبا مشخص می شود . خونریزی سبب بروز علایم موضعی متغیرتری می شود زیرا عوارضی مانند افزایش فشار داخل جمجمه ای ، ادم مغزی ، فشار بر بافت مغز و عروق و یا ورود خون به فضای ساب آراکنوئید یا بطن های مغز ممکن است سبب اختلال عملکرد مناطق غیر مجاور شود .(16)

بیماری های عروق مغزی همچنین ممکن است سبب درگیری گسترده تر مغزی و پیدایش اختلال عمل منتشر شوند اما واژه ی سکته ی مغزی نباید به این موارد اطلاق شود . این اختلالات عبارتند از ایسکمی مغزی منتشر ( معمولا در نتیجه ی ایست قلبی ) و خونریزی ساب آراکنوئید  . شرح حال و معاینه ی نورولوژیک در اکثر موارد سکته ی مغزی امکان مشخص ساختن سمت ضایعه ی مغزی (برای مثال سمت مقابل همی پارزی یا اختلال حسی و یا در سمت چپ در صورت وجود آفازی ) و نیز افتراق ضایعات ناشی از اختلال جریان خون قدامی از خلفی را فراهم می سازد .

الف ) جریان خون قدامی

جریان خون قدامی که خون سانی قسمت عمده ی کورتکس و ماده ی سفید زیرکورتکس ، هسته های قاعده ای و کپسول داخلی را بر عهده دارد از شریان کاروتید داخلی و شاخه هایش ؛ شریان های کوروئیدی قدامی ، مغزی قدامی [5]و مغزی میانی[6] تشکیل شده است . شریان مغزی میانی خود دارای شاخه های عمقی و نافذ لنتیکولواستریت[7] است  . سکته های جریان خون قدامی معمولا سبب بروز علایم و نشانه های اختلال عمل نیمکره های مغزی  مانند آفازی ، آپراکسی و یا آگنوزی می شوند . این سکته ها همچنین سبب بروز همی پارزی ، اختلال حس نیمه ی بدن و نقص میدان بینایی می شوند که ممکن است در سکته های جریان خون خلفی نیز مشاهده شوند .

کلمات کلیدی: سکته مغزی، سولفات منیزیم، نوروپروتکتیو

Abstract

Background

Evidence is mounting that magnesium may play a critical role in the development of strokes and the healing process during and after a stroke. Magnesium is an N-methyl-d-aspartate (NMDA) glutamate receptor antagonist that has been shown to be neuroprotective in many preclinical models of ischemic and excitotoxic brain injury. This study was performed to evaluate the intravenous magnesium sulfate effect in clinical improvement of patients with acute ischemic stroke.

Methods

80 patients with acute ischemic stroke signs and symptoms lasting less than 12 hours were included in the study and were divided into two groups, 40 patients received 4 g of MgSO4 over 15 minutes and then 16 g over the next 24 hours, and 40 patients were received matching placebo. The study primary end point was stroke related neurologic deficit evaluation by the national institute of stroke scale (NIHSS).

Results

Patients receiving MgSO4 showed significant recovery compared with the group of patients receiving placebo.

Conclusion

This study suggests that magnesium sulfate can be used as a safe and useful neuroprotective agent in acute ischemic stroke and lacunar stroke patients may represent a relevant and practical target population for agents with biological activity in white matter.

Keywords:Stroke; Magnesium sulfate; Neuroprotective