پایان نامه بررسی اثربخش روش تلفیقی مبنی بر طرحواره درمانی و رفتار درمانی دیالکتیکی در کاهش علائم بیماران مؤنث مبتلا به اختلال شخصیت مرزی

مقدمه

شخصیت عبارت است از سبک ها و روش های ویژه ای که هر انسان در تفکر و رفتار دارد. به عبارت دیگر نحوه خاص فکر کردن، رفتار کردن هر شخص منعکس کننده شخصیت اوست. (آزاد، 1375).

صفات شخصیتی الگوهای پایداری از ادراک، برقراری ارتباط و تفکر درباره محیط و خویشتن هستند که در گستره وسیعی از زمینه های اجتماعی و شخصی ظاهر می شوند.( راهنمای شخصیتی و آماری اختلال های روانی، 1374).

اختلال شخصیت

راههای ویژه پاسخگویی فرد، اغلب به شخصیت وی اشاره دارد، سبکهای شخصیتی افراد، رفتار آنها را در همه مواقع یکسان حت تأثیر قرار نمی دهد. گاه محیط فرد دستخوش تغییرات می گردد و این تغییرات مستلزم اتخاذ رویکردهای متفاوتی است. اگر فرد نتواند رفتارش را در راستای این تغییرات اصلاح کند سبک شخصیتی وی غیر انطباقی می شود. چنانچه سازمان شخصیت فرد به قدر کافی انعطاف نداشته باشند تا به خود اجازه دهد حداقل به طور انطباقی به انواع موقعیت های معمولی عکس العمل نشان دهد. ممکن است دچار اختلال شخصیت باشد. (ساراسون و ساراسون، ترجمه دهقانی، نجاریان، اصغری مقدم، 1387).

این اختلال می تواند خود را در موقعیت های مختلف دچار مشکل سازد و در نهایت به اضطراب و پریشانی و افسردگی منجر گردد. اختلال شخصیت ویژگیهایی دیرپا و غیر انطباقی هستند. (غیر انطباقی در رابطه با محیط) چنین اختلالاتی معمولا اواخر کودکی و یا حداقل اوایل نوجوانی آغاز می شوند. و تا بزرگسالی ادامه می یایند. این اختلالات نگرش خود را به نحو شدیدی نسبت به موقعیت های ایجاد کننده فشار روانی محدود می سازد. این شیوه نگرش تنها به سلسله ای محدود و خشک از پاسخ ها اجازه عمل می دهد.

(ساراسون و ساراسون، 1387). به عبارتی دیگر سبکهای خاص شخصیت: زمانی ناسازگار تلقی می شوند، یا به تعبیری دیگر، شخصیت هنگامی دچار اختلال است که شخص قادر نباشد رفتار خود را بر اساس تغییرات معنی دار محیطی تبدیل نماید و خود را با آنها سازگار نماید (آزاد، 1378). اختلالات شخصیت یکی از مهمترین کم شناخته شده ترین و بحث انگیزترین طبقات آسیب شناسی روانی است. (لیبروتیز، استون .کورکات 1986 به نقل از بدر افکاری). اختلال شخصیت درماندگی و مشکلات ناشی از آن، در تمام عمر دامنگیر خود می شود. ولی با این حال، انواع این اختلالات از لحاظ فروپاشی زندگی خود با هم تفاوت دارند. با این حال چه اختلال شدید و چه خفیف باشد تمام جنبه های وجود شخص را متأثر می کند. درمان این اختلالات از دشوارترین نوع درمانهای روان شناختی می باشد.

اختلال شخصیت مرزی: بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی در مرز بین نوروز و پسیکوز قرار گرفته با بی ثباتی فوق العاده عاطفه یا خلق، رفتار، روابط بین فردی و هویت مشخص می گردند. این اختلال را اسکیزوفرنی سرپایی[1] شخصیت، شخصیت انگارله[2]، اسکیزوفرنی شبه نوروتیک[3]، منش پسکوتیک[4]، شخصیت بی ثبات از نظر هیجان نیز خوانده اند. در ICD-10 این اختلال با نام اختلال شخصیت هیجانی بی ثبات[5] نامیده شده است. (کاپلان – سادوک، 2003، ترجمه بدر افکاری، 1384).

اختلال شخصیت مرزی از اختلالات مسبتاً شایع روانپزشگی است که اثرات عمده ای بر نظام های ارایه دهنده ی خدمات سلامت دارد. افراد دچار این اختلال اغلب در بحران به سر می برند. و بسیاری از اوقات رفتارهای آسیب رساننده به خود دارند.

بررسی های همه گیری شناسی[6]: شیوع این اختلال را در جمعیت عمومی (4-1) درصد در بیماران سرپایی روانپزشکی (15-10) درصد و در بیماران روانپزشکی بستری تا 20 درصد برآورد می کند. پژوهش نشان دهنده همراهی بالای این اختلال با سایر اختلالات شخصیت و همچنین همراهی این اختلال با سایراختلالات روانپزشکی محور 1 از جمله افسردگی، اضطرابف اختلالات خوردن، اختلال پس از استرس تروماتیک[7] و سوء مصرف مواد بوده اند. وجود همزمان اختلال شخصیت مرزی با این اختلالات باعث می شود که هم درمان های دارویی و هم درمان های شناختی این بیماران اثربخشی کمتری داشته باشد (توکلی 1388). این بیماران هموراه در یک حالت بحرانی قرار دارندو نوسان خلق در آنها بسیار است. بیمار ممکن است لحظه ای اهل مجادله باشد، لحظه ای دیگر افسردگی نشان دهد، زمانی از فقدان هر گونه احساس در خود شکایت کند، ممکن است دوره های پسکوتیک گذرا پیدا کند ( به اصطلاح دوره های میکروسایکوتیک)[8] تا دوره پسیکوتیک شکوفان، علائم پسیکوتیک در آنها همواره محدود گذرا و قابل ترید است. رفتار این قبیل بیماران بی نهایت غیرقابل پیش بینی است. و به ندرت به سطح اعلاء استعداد خود می رسند. آنها به نحو دردناکی دست به اقدامات خودآزارانه می زنند. (کاپلان و سادوک 2003، ترجمه بدرافکاری 1384).

حس وابستگی و پرخاشگری در‌ آنها قوی است. به همین دلیل روابط اجتماعی بیماران مرزی پر آشوب است، گاهی به شدت به کسانی که به آنها متکی هستند بچسبند ولی بر خلاف شخصیت های وابسته بیماران مرزی وقتی از دوستان صمیمی خود ناکامی می بینند شدیداً بر‌ آنها  خشم می گیرند. بیمارام مرزی تنهایی را تحمل نکرده و در جستجوی همنشین را هر چه قدر هم نامطلوب باشد بر تنهایی ترجیح می دهند. برای رفع تنهایی حتی برای لحظه ای کوتاه هم که شده باشد، بیگانه ای را به دوستی می پذیرند و از بی مبالاتی جنسی هم رویگردان نیستند. اغلب از احساس مزمن تنهایی و پوچی و نیز از فقدان احساس هویت ثابت (پراکندگی هویت در عذابند. اگر تحت فشار قرار گیرند خواهند گفت که علیرغم احساس های تند و ناگهانی، اکثر اوقات ملول و غمگینند. (کاپلان، سادوک 2003، ترجمه بدرافکاری 1384).

براساس DSM-NTR اختلال شخصیت مرزی به عنوان الگوی فراگیری از بی ثباتی در روابط بین فردی مفهوم خود و عواطف و تکانشگری قابل توجه می باشد که در کودکی اولیه آغاز شده و در بافتهای مختلفی ظاهر می گردد. (انجمن روانپزشکی آمریکا 2000).

لیندهام (1993) معیارهایی را برای تشخیص سازمان دهی کرده که بر مفهوم عدم تعادل به عنوان موضوع اصلی در BPP متمرکز است.

او 5 حوزه از این مفهوم (عدم تعادل) را تعریف کرده است:

عدم تعادل هیجانی: شامل بی ثباتی هیجانی و مشکل خشم

بی ثباتی بین فردی: ترس شدید از ترک شدن و روابط آشفته می باشد.

بی ثباتی رفتاری: شمال رفتارهای خودکشی، شبه خودکشی و تکانشگری می گردد.

بی ثباتی خود: احساس تهی بودن و پوچی است.

بی ثباتی شناختی: شامل بدبینی گذرا و اشکال در تفکر می گردد. 

مقدمه :

در این فصل به برخی دیدگاههای نظری در خصوص موضوع شخصیت و بالاخص رویکردهای صفات         می پردازیم سپس به مبحث اختلالات شخصیت می پردازیم و بحث جامعی در زمینه تعریف ،علل ایجاد و درمان اختلال شخصیت مرزی خواهیم داشت. درادامه دوشیوه درمانی رفتار درمانی دیالکتیکی و طرحواره درمانی معرفی خواهند شد. بخش دوم نیز شامل بررسی پژوهشهای صورت گرفته در داخل و خارج کشور      می باشد.

2-1 گفتار اول: پیشینه نظری شخصیت

2-1-1 شخصیت

شخصیت عبارت است از سبک ها و روش های ویژه ای که هر انسان د رتفکر و رفتار دارد. به عبارت دیگر نحوه خاص فکر کردن هر شخص منعکس کننده شخصیت او است(آزاد، 1375).

صفات شخصیتی الگوهای پایداری از ادراک، برقراری ارتباط و تفکر درباره محیط و خویشتن هستند که در گستره وسیعی از زمینه های اجتماعی و شخصیتی ظاهر می شوند.(راهنمای تشخیصی و آماری اختلال های روانی،1374).

2-1-2 طبقه بندی[9]

یکی از ابتدایی ترین اموری که درجهت رشد و توسعه هر علمی انجام می پذیرد، طبقه بندی  کردن داده های آن علم است و مطالعه شخصیت هم از این قاعده مستثنی نیست. بدون شک مشاهداتی که از تفاوتهای فردی در شخصیت صورت می گیرد، منجر به این می شود که انواع مختلف شخصیت کدامند؟ و چگونه می توان آنها را طبقه بندی کرد؟ بهترین طبقه بندی که از شخصیت شده، کدام است؟

2-1-2-1 منش[10]

یکی از نخستین کوششهایی که درجهت طبقه بندی انواع شخصیت، صورت گرفته به وسیله فیلسوف یونانی به نام تئوفراستوس[11] بود که کتابی به نام "منشها" نوشته است. این کتاب شامل توصیفهایی از منشهای شخصیتهای گوناگون است. و بیشتر تیپ های نامطلوب شخصیت را چون، افراد متملق، خسیس، ریاکار، پست، بی کفایت، و وراج و حریص را توضیح داده است. این خصوصیات بیشتر توصیفهایی مبالغه آمیز از موارد افراطی هستند که جایی برای این که انسان بتواند ویژگی های بی شماری از این خصوصیات را داشته باشد، و یا ترکیبی از آنها را دررفتار خود نشان دهد، باقی    نمی گذارد (راس، ترجمه جمالفر،1371)

2-1-2-2 مزاج[12]

جالینوس[13] پزشک حکیم یونانی بر پایه سیستم طبقه بندی که برای اولین بار توسط بقراط[14]، پدر علم پزشکی، تهیه شده بود، طبقه بندی دیگری از مزاج را ارائه داد.بر طبق طبقه بندی بقراط، مزاج آدمی از چهار ضلع: صفرا[15]، بلغم[16]، سودا[17]، و خون[18] تشکیل شده است. فزونی هر کدام از اینها میتواند بر طبع و مزاج را به وجود آورد؛ و هرکدام از اینها به ترتیب خصوصیاتی همچون تندخو و زود خشم و آتشی، بی حال و بی عاطفه، افسرده، خوشبین و شاد را دارا هستند. بسته به میزان افزایش هرکدام ازاین اخلاط چهارگانه، فرد توان سازگاری کمتر یا بیشتر را خواهد داشت( راس، ترجمه جمالفر،1371)

طبقه بندی جدیدی از مزاج بر مبنای خصوصیات جسمانی سیستم سنخ ارثی[19] به وسیله ویلیام شلدون[20](شلدون و استیونس[21] 1942) انجام گرفته است. در این سیستم ساختمان بدن انسان بر پایه سه ترکیب اساسی زیر طبقه بندی شده است:

آندرومورفی[22]، مزومورفی[23]، اکتومورفی[24]. د راین سیستم آندرومورفی مبتنی بر ساختمان احشایی بسیار بزرگ و د رنتیجه ظاهری چاق و گرد.

مزومورفی مبتنی بر بافت ماهیچه ای درشت و ازاین جهت مزومورف توپر است،  بدن راست و کشیده اش به آن قیافه ورزشکار را می دهد، همانند اتلتیک[25]. در اکتومورفی بدن ظریف و اغلب کشیده، بلند و لاغر است. برای مشخص کردن نوع و تیپ بدن، هریک از این نوع شخصیت، بر اساس نمراتی از یک(حداقل)، تا هفت(حداکثر) درجه بندی می شوند. بنابراین، می توان هر تیپ را براساس یک کد سه رقمی مشخص کرد. باید توجه داشت که طبقه بندی شلدون در سه طبقه محدود نمی شود، بلکه با توجه به تاثیر متقابل شان اشکال گسترده تری از انواع تیپ های بدنی را دارا هستند. شلدون همچنین پیشنهاد کرد که هر کدام از تیپ های بدنی در ارتباط با مزاج خاصی است که وی برای آنها اسامی ویسروتونیا[26]، سوماتوتونیا[27]، و سربروتونیا[28] به کار برده است.

ویسروتونیا در ارتباط با آندومورفی است که از طریق علاقه به راحتی و آسایش، مردم آمیزی، غذا، و محبت مشخص می شود.

سوماتوتونیا، همان تیپ مزومورفی است که فعال، قاطع، جسور، ماجراجو و روش زندگی اش بیشتر براساس ریسک کردن است. سربروتونیا که در ارتباط با اکتومورفی است، خصوصیات گوشه گیری، ترس، احتیاط و کم رویی را در بردارد. بر همین اساس مقیاس درجه بندی شلدون که میتوان با آن سنخ تنی را با توجه به رفتار اجتماعی آن مشخص و طبقه بندی کرد و سپس مورد مقایسه قرار داد، ارائه شده است. ولی متاسفانه در سیستم شلدون، هیچ نوع دلیل و منطقی برای اثبات صحت و سقم ادعای شلدون، مبنی بر ارتباط بدن با مزاجهای خاص ارائه نشده است. در درجه بندی نوع بدن، هیچ گونه شناختی ازمزاج و بدن ارائه نمی دهد. گرچه از طریق عکسها امکان سنخ بندی تنی وجود دارد، ولی با توجه به قضاوت های غلط از رفتار اجتماعی، چنین طبقه بندی با اشکال مواجه میشود. کسی نمی تواند بدون مشاهده ارتباط افراد با یکدیگر و صرفا" بر اساس آن که چگونه به نظر میرسند، رفتار اجتماعی افراد را مورد قضاوت قرار دهد. قالبهای فرهنگی ما از فرد چاق،سرزنده، ورزشکار، عضلانی، و فیلسوف فردی لاغر را در اذهان تداعی میکند.(شاملو، 1377)

2-1-2-2-1 گال و جمجمه شناسی

جمجمه شناسی براین فرض استوار است که تمایلات و توانایی هایی که درفرد ظاهر می شوند، تابع عملکرد مناطق خاصی ا زمغز است. به عنوان مثال، با قضاوت کردن در مورد فردی که به طور غیر عادی و استثنایی مغرور شناخته می شد. گال شکل جمجمه آن فرد را مورد مطالعه قرار  می داد، آن گاه با پی بردن به این موضوع که این فرد و افرادمشابه اویک برآمدگی در قسمت خاصی ازجمجمه دارند، به این نتیجه می رسید که محل استقرار غرور درقسمتی ا زمغز است که زیر این برآمدگی قرار دارد. بدین ترتیب، با نتیجه گیریهای مشابه، محل استقرار تواناییها و تمایلات را در مغز، وویژگی های شخصیتی خاصی را هم در ارتباط با آنها، مشخص کرد. این عقیده در آن زمان یک پدیده انقلابی محسوب می شد. چون ادعا میکرد که ذهن انسان مستقل از بدن در نظر گرفته میشود. در حقیقت عملکرد مغز است، و مغز، اندام یا عضوی است که ما آن را ذهن می نامیم (راس، ترجمه جمالفر،1373).

2-1-2-2کرچمر[29]

کرچمر بر اساس مشاهدات و تجربه هایش در حیطه کار خود با بیماران روانی، سه نوع مختلف ساختمان بدنی را مشخص کرد. او افراد چاق را پیک نیک[30]، افراد عضلانی را اتلتیک[31]، و افراد لاغر را استنیک[32] نامید. کرچمر حالتها وموارد غیر عادی را که دراین سه طبقه بندی قرار نمیگیرند، بی قواره[33] نام نهاد. کرچمر برای اینکه بتواند از این سیستم طبقه بندی استفاده کند، فهرستی از اندازه های اجزای قسمتهای مختلف بدن را تهیه کرد.

سپس او 260 بیمار روان پریشی[34] را بر طبق هیکل شان طبقه بندی کرد و بر همین اساس معتقد بود که افراد پیک نیک غالبا" به عنوان افراد مانیک[35]- دپرسیو[36] (شیدا – افسرده) شناخته می شوند. حال آنکه تیپ های اتلتیک و استنیک غالبا" به عنوان اسکیزوفرنی[37] شناخته می شوند.(شاملو، 1377)

2-1-2-3 سنخها[38]

رویکرد دیگر مشاهده خصایص شخصیتی افراد مختلف و تلاش برای طبقه بندی آنها بر طبق سنخیتشان، بدون توجه به خصوصیات بدنی آنهاست. یونگ (1923) و آیزینگ[39](1953) هر دو این رویکرد را به کار گرفتند.

2-1-2-3-1 یونگ

یونگ معتقد بود که افراد آدمی درتعامل با یکدیگر، دو نوع طرز طلقی و جهت گیری متفاوت ازخود نشان    می دهند:الف- برونگرایی[40]  ب- درونگرایی[41]

فرد برونگرا[42]، عمدتا" شخصی است اجتماعی و خوش برخورد که بیشتر با جهان خارج سروکار دارد؛ در حالی که فرد درونگرا[43]، احتمال دارد که کم حرف و گوشه گیر باشد و بیشتر علاقه دارد که د رخودش فرو رود تا اینکه با دیگران ارتباط برقرار کند از دیدگاه یونگ درونگرایی و برونگرایی، خصوصیاتی ذاتی و فطری اند که درجریان زندگی که قابل تغییرو اصلاح هستند.(راس،ترجمه جمالفر،1373)

چهارنوع کارکرد

درونگرایی و برون گرایی بر روی چهار نوع کارکرد یعنی تفکر، احساس عاطفی، حواس (پنجگانه) و شهود اثر گذاشته و باعث بوجود آوردن هشت روش مختلف برای ارتباط با جهان خارج و نتیجه گیری از تجربه های فرد می شوند(راس، ترجمه جمالفر،1373).

سنخ برون گرایی متفکر: به طور جدی طبق مقررات جامعه زنگی می کند. این افراد به سرکوب نمودن احساسهاو هیجانها، عینی بودن درتمام جنبه های زندگی و جزمی بودن در افکار و نظرها تمایل دارند. ممکن است سرد و خشک به نظر برسند. چون تمرکز آنها بر یادگیری درباره دنیای بیرونی و به کارگیری قوانین منطقی برای توصیف و درک آن است؛ آمادگی دارند که دانشمندان خوبی بشوند.

سنخ برون گرای احساسی: به سرکوب کردن شیوه تفکر و عاطفی بودن زیاد تمایل دارند. این افراد از ارزشهای سنتی و ارزشهای اخلاقی که به آنها آموزش داده شده است، پیروی می کنند. آنها به طور غیر عادی نسبت به عقاید و انتظارات دیگران حساس اند. آنها از نظر عاطفی پاسخ دهنده هستند و به راحتی دوست میگیرندو گرایش به معاشرت و پرجوش و خروش بودن دارند. یونگ معتقد بودکه این سنخ بیشتر در زنان یافت می شود تا مردان.

سنخ برون گرای حسی: بر لذت و شادی و بر جستجوی تجربه های جدید تمرکز دارند. این افراد قویا"به سوی دنیای واقعی گرایش دارند و با انواع مردم و شرایط متفاوت، خود را سازگار میکنند. چون آنها به درون نگری توجهی ندارند، به اجتماعی بودن متمایل هستند و استعداد زیادی برای لذت بردن از زندگی دارند.

سنخ برون گرای شهودی: موفقیت را د رکسب وکار و سیاست می بیند، زیرا توانایی زیادی برای بهره برداری از فرصتها دارد. این افراد جذب اندیشه های نو می شوند و به خلاق بودن گرایش دارند. آنها درترغیب کردن دیگران درجهت موفقیت متبحر هستند. آنها همچنین به تغییر پذیر بودن، از یک فکر یاکار مخاطره انگیز به دیگری، و تصمیم گیری طبق حدسها و گمانها به جای اندیشه، گرایش دارند. با این حال، تصمیم گیریهای آنها احتمالا" درست از آب در می آید.

سنخ درون گرای متفکر: با دیگران به خوبی کنار می آید، ولی در انتقال افکار مشکل دارد. این اشخاص به جای احساسات بر تفکر متمرکز هستند و قضاوت معقول ضعیفی دارند. آنها که شدیدا" به زندگی خصوصی خود علاقمند هستند، ترجیح می دهند به امور انتزاعی و نظریه ها بپردازند و به جای اینکه دیگران را درک کنند، به درک کردن خودشان تکیه می کنند. دیگران آنها را به صورت افرادی خود رای، سرد، خودپسند و بی ملاحظه می نگرند.

سنخ درون گرای احساسی: تفکر منطقی را سرکوب میکند. این اشخاص مستعد عاطفه عمیق هستند، ولی از نشان دادن علنی آن خودداری میکنند. آنها مرموز و دور از دسترس به نظر می رسند و به آرام و فروتن و کودکانه بودن گرایش دارند. آنها به احساسات و افکار دیگران بی اعتنا هستند و گوشه گیر،سرد و متکی به نفس به نظر می رسند.

سنخ درون گرای حسی: بی تفاوت، آرام و بریده از دنیای روزمره به نظر می آید. این افراد بیشتر فعالیتهای انسان را به دیده خیر خواهی و سرگرمی  مینگرند. آنها ا زنظر زیبا شناختی، حساس اند و خود را د رهنر و موسیقی نشان می دهند و به سرکوب شهود خود گرایش دارند.

سنخ درون گرای شهودی: چنان به شهود متمایل هستند که د رنتیجه، ارتباط اندکی با واقعیت دارند. این اشخاص رویایی، خیال پرداز، گوشه گیر، بی خیال نسبت به موضوعهای واقعی و عملی هستند و دیگران آنها را به اندازه کافی درک نمی کنند. آنها عجیب و غیر عای به نظرمی آیند و در سازگاری با زندگی روزمره و برنامه ریزی برای آینده مشکل دارند. (شولتز و شولتز، 1998، ترجمه سید محمدی،1377)t