روش تحقیق بررسی چگونگی درک گفتار در کودکان

چکیده:

درک گفتار یا موضوع گفتار در کودکان  با شیوعی به میزان 1% در تمامی فرهنگ‌ها به چشم می‌خورد. با وجودی که طی 50 سال اخیر مطالعات رفتاری و مغزی گسترده‌ای درباره درک گفتار انجام شده، دلایل آن هنوز ناشناخته باقی مانده است. پژوهش‌هایی که با تصویربرداری از مغز انجام شده‌اند، فعال‌سازی مناطق مختلف و بی‌شباهتی را در طول گفتار همراه با درک گفتار نشان داده‌اند. اخیراً در مناطق زبان و گفتار در مغز، بی‌نظمی‌های ساختاری نیز به چشم می‌خورند. یافته‌های یکی از پژوهش‌های اخیر که بصورت چند جانبه تحلیل شده حاکی از آن است که مناطق مختلف عصبی فعال شده در مغز، ناشی از درک گفتار هستند و نه عامل بوجود آورنده آن ؛و این که درک گفتار، نقصی در آغاز برنامه‌ریزی‌های موتور گفتار است. این نقص آغاز هجا را نیز در بردارد که منجر به ارائه نظریه ST (آغاز هجا)[2] از طرف پاکمن و همکارانش گردید. این نظریه درک گفتار را نقطه تعامل گفتار و زبان می‌داند و توصیف محتملی را از پدیده درک گفتار و دلایل آن در اختیار قرار می‌دهد.

واژگان کلیدی: درک گفتار، دلایل درک گفتار، نظریه ST، درک گفتار رشدی.

 مقدمه:

درک گفتار یا stuttering که از آن تحت عنوان Stammering نیز یاد می‌شود. نوعی نقص در گفتار است که در آن جریان گفتار توسط تکرارهای غیرارادی و امتداد آواها، هجاها، لغات یا گروه‌ها و انسدادها و مکث‌های غیرارادی مختل می‌شود و گوینده از تولید آواها ناتوان می‌گردد. عدم سلیس بودن کلام اصطلاح کلی است که برای چنین نقص‌های گفتاری به کار می‌رود. اصطلاح درک گفتار معمولاً با تکرار غیرارادی آوا مرتبط است اما درنگ و مکث غیرعادی قبل از گفتار و امتداد برخی آواها و معمولاً واکه‌ها و نیم واکه‌ها را نیز در بر می‌گیرد. درک گفتار شدت‌‌های مختلفی دارد. ممکن است افرادی را که تنها نقص ادراکی دارند در برگیرد و یا افرادی را شامل شود که علائم بسیار شدیدی در آنها مشاهده می‌شود و این مشکل می‌تواند در این افراد تا حد قابل ملاحظه‌ای مانع ارتباط شفاهی آنها شود. تأثیر درک گفتار در حالت روحی و عملکرد فرد می‌تواند شدید باشد. که بسیاری از آنها توسط شوندگان ناشناخته باقی می‌ماند. من جمله ترس از اظهار صریح برخی واکه‌ها یا همخوانها، ترس از به درک گفتار افتادن در موقعیت‌های اجتماعی، انزوای تحمیل شده توسط خویش، نگرانی، استرس، خجالت و یا احساس از دست دادن کنترل در طول گفتار.

عموماً درک گفتار مشکل در تولید فیزیکی آواهای گفتار یا تبدیل افکار به لغات نیست. برخلاف انتظار افکار عمومی، درک گفتار نه از میزان هوش تأثیر می‌پذیرد و نه روی آن تأثیر می‌گذارد. افراد مبتلا به درک گفتار، بدون در نظر گرفتن نقص کلامیشان، می‌توانند از نظر پزشکی افراد کاملآ نرمالی باشند. بنابراین، کمبود اعتماد به نفس، نگرانی و استرس فی نفسه موجب درک گفتار نمی‌شود. میزان این نقص متغیر است. این بدان معناست که در برخی شرایط، مثل صحبت کردن پای تلفن، بنا به سطح نگرانی فرد، شدت درک گفتار می‌تواند کم یا زیاد باشد. با وجودی که سبب اصلی درک گفتار هنوز ناشناخته است، به نظر می‌رسد که عوامل ژنتیکی و نروفیزیوژیکی هر دو در آن دخیل باشند. تکنیک‌های گفتاردرمانی و روش‌های درمانی بسیاری وجود دارند که می‌تواند میزان سلیس بودن گفتار را در برخی افراد مبتلا به درک گفتار افزایش دهند. این در حالی است که در حال حاضر هیچ "راه علاج" قطعی برای این نقص در دست نیست.

ویژگی‌های درک گفتار:

رفتارهای بروز یافته با درک گفتار را به 2 دسته تقسیم می‌کنند: رفتارهای اولیه و رفتارهای ثانویه. رفتارهای اولیه درک گفتار علائم آشکار و قابل مشاهده در افت میزان سلیس بودن گفتار را شامل می‌شود؛ که عبارتند از: تکرار آوا ها، هجاها، لغات و یا گروه‌ها، مکث‌ها و امتداد آواها. تفاوت درک گفتار و نقص‌های عادی که در گفتار تمامی افراد ممکن است به چشم بخورد در آن است که نقص‌های درک گفتاری برای مدت زمان طولانی ادامه داشته و اغلب اوقات رخ می‌دهند. و با تلاش و تقلای بیشتری تولید می‌شوند. (وارد[3]، 2006، صص 6-5). کیفیت درک گفتار نیز متفاوت است. و درک گفتار از طریق امتداد، انسداد و تکرار بخشی از لغت تشخیص داده می‌شود. (کالینوویسکی[4]، 2006، صص 37-31):

تکرار: زمانی رخ می‌دهد که یک واحد گفتار، مثل آوا، هجا، واژه یا گروه تکرار می‌شود و معمولاً در کودکانی مشاهده می‌شود که شروع به درک گفتار نموده‌اند. به عنوان مثال to-to-to-tomorrow

امتداد: منظور از امتداد کشش غیرطبیعی آواهای ممتد است مثل mmmmmmilk امتداد نیز در کودکانی که به تازگی شروع به درک گفتار نموده‌اند رواج دارد.

انسداد: منظور از انسداد توقف نامناسب آوا و هوا است که اغلب با اختلال در حرکت زبان، لب‌ها و/ یا تارهای صوتی همراه است. انسداد معمولاً در مراحل بعدی درک گفتار بوجود می‌آید و با تلاش و انقباض ماهیچه‌ها مرتبط است [1]

رفتارهای ثانویه درک گفتار ربطی به تولید گفتار ندارند و رفتارهایی را شامل می‌شوند که با رفتارهای اولیه مرتبط هستند. این رفتارها شامل "رفتارهای گریزی" هستند که در آنها فرد مبتلا به درک گفتار سعی در پایان بخشیدن به درک گفتار دارد. برای مثال‌هایی از این دست می‌توان به حرکات فیزیکی مثل از دست دادن ناگهانی تماس چشمی، پلک زدن، تکانهای سر، لرزش دست، واژه‌ها و آواهایی برای آغاز سخن مثل um، uh، you know اشاره نمود.

در بسیاری از مواقع این ابزارها در ابتدا مؤثر واقع می‌شوند و لذا فرد آنها را در خود تقویت می‌کند. که تدریجاً بصورت عادت در می‌آیند و نهایتاً اجتناب از آنها دشوار است.

رفتارهای ثانویه همچنین به استفاده از استراتژی‌های اجتناب مثل اجتناب از برخی واژه‌ها، افراد و موقعیت‌های دشوار اشاره دارند. برخی از افراد مبتلا به درک گفتار با موفقیت از این موقعیت‌ها و واژه‌ها اجتناب می‌ورزند تا گفتارشان سلیس باقی بماند و ممکن است شواهد اندکی مبنی بر رفتارهای اولیه درک گفتار در آنها مشاهده شود. این افراد که درک گفتار آنها حالت پنهان دارد ممکن است سطح بالایی از نگرانی و یا ترس شدید از حتی درک گفتار خفیف را دارا باشند [2]

شدت درک گفتار:

شدت درک گفتار اغلب حتی برای افراد با درک گفتار شدید نیز ثابت نیست. بنا به گزارشات جمع‌آوری شده از افراد مبتلا به درک گفتار، این افراد هنگامی که با افراد دیگر هم خوانی می‌کردند و یا گفتار دیگران را تقلید می‌کردند، و یا هنگام نجوا، آواز خواندن، نقش بازی کردن و سخن گفتن با حیوانات و کودکان و یا حتی خودشان، گفتار بسیار روان و عاری از درک گفتاری را تولید می‌نمودند.

شرایط دیگر مثلاً سخن گفتن در میان جمع و یا صحبت کردن پای تلفن اغلب با درک گفتار شدید و یا ترس از درک گفتار همراه بود.

در بر شمردن انواع درک گفتار آمده که درک گفتار نوعاً یک نقص رشدی است که در سال‌های اولیه کودکی آغاز شده و در 20% کودکان مبتلا تا بزرگسالی ادامه پیدا می‌کند. (گوردن[6]، 2002، کرایگ و ترن[7]، 2005).

در برخی موارد نادر نیز درک گفتار ممکن است در بزرگسالی و در نتیجه یک رویداد عصبی مثل آسیب به سر، تومور، استفاده ناصحیح از دارو یا ضربه بوجود آید. تفاوت این نوع درک گفتار با درک گفتار رشدی در این است که این نوع درک گفتار محدود به تکرار آوا یا بخش خاصی از واژه بوده و با فقدان نسبی نگرانی و رفتارهای ثانویه درک گفتار همراه است.

درک گفتار رشدی[8] یکی از نقص‌های شایع در گفتار سلیس است و به میزان 1% در تمامی زبانها و فرهنگها شیوع دارد (بولدستین[9]، 1995). شدت درک گفتار در فرد و بسامدی که لغات تولید می‌شوند در افراد مختلف و موقعیت‌های گوناگون، بسیار متنوع است. اینگها (1984) معتقد است که می‌توان درک گفتار را با روش‌های مختلف به طور کامل برطرف نمود. از جمله افزایش شرایط سلیس بودن گفتار ریتمیک، گفتار ممتد (legato)، تغییر بازخورد شنیداری و خواندن گروهی (chorus reading) با وجودی که افرادی که درک گفتار دارند، در خانواده‌شان نیز تاریخچه‌ای از این نقص به چشم می‌خورد، در حال حاضر هیچ مدل ژنتیکی قابل قبولی از وراثت این نقص در دست نیست. با این وجود، یافته‌های یکی از پژوهش‌های اخیر مدل پیچیده‌ای را ارائه نموده که ارتباط درک گفتار را با جنسیت نشان می‌دهد [3]

معمولاً‌ درک گفتار در سال‌های سوم و چهارم زندگی که کودک آغاز به ساخت جمله با واژه‌ها نموده شروع می‌شود. برجسته‌ترین نشانه آغاز درک گفتار تکرار هجاهاست. (یایری و آمبروس[12]، 2005)که شامل لغات تک هیجانی می‌شود. مثل "on…on…on…on a chair" .

حدود 75% از کودکان غالباً 2 سال پس از شروع درک گفتار، بطور طبیعی درک گفتارشان بهبود می‌یابد و احتمال بهبود دختران بطور طبیعی بیشتر از پسران است. بنابراین با وجودی که نسبت پسران به دخترانی که تازه به درک گفتار افتاده‌اند 2 به 1 است، این رقم در بزرگسالالی 5 به 1 می‌شود. بنابراین، چنانچه گزارش شده، معمولاً درک گفتار در بزرگسالی بهبود می‌یابد، هر چند میزان طبیعی بودن این بهبودی هنوز ناشناخته است. (اینگهام، فین و بوث، 2005)[13]. افرادی  که شدیداً درک گفتار دارند، از استراتژی‌های مختلفی استفاده می‌کنند تا مانع آن شوند و یا آن را پنهان کرده و از آن اجتناب ورزند.

یافته‌های تحقیقات اینگهام و همکارانش (2004) حاکی از آن است که درک گفتار رشدی شدید با تعامل موتور گفتار غیرعادی و منطقه شنیداری ارتباط پیدا می‌کند. تفاوت‌های جنسیتی نیز می‌توانند با استعداد افراد در ابتلا به درک گفتار شدید (غالباً مردها) و بهبودی آنها از آن (میزان بهبودی جنس مونث در کودکی بیشتر است) ارتباط پیدا کنند. آنها همچنین دریافتند که در افراد با درک گفتار رشدی مداوم، رگه‌های غیرعادی و مداومی از آواهای گفتار مشاهده می‌شود و نمود غیرعادی آواهای گفتار در این افراد می‌تواند زمینه‌ای برای نقص گفتار آنها باشد. رابطه بین رگه‌های عصبی و غیرعادی گفتار در قشای شنیداری و عدم سلیس بودن گفتار، ارتباط بین مکانیزم‌های درک گفتار را با تولید آن مشهودتر می‌کند.

در سال‌های اخیر روش‌هایی برای توصیف درک گفتار ارائه شده است. پکمن و همکارانش (2007) نظام قابل اعتماد و ارزشمندی را ارائه کرده‌اند که بر اساس مشاهدات رفتاری است. این اطلاعات زبانی انقطاع گفتار در درک گفتار را به 3 دسته تقسیم می‌کند: حرکات مداوم، حالت ثابت و رفتارهای زائد مکانیزم تولید گفتار (تسون، پکمن و آنسلاو، 2003)(15)

 نکته قابل توجه در "حرکات مداوم" هجاست که واحد اصلی ریتم گفتار است ." حالت ثابت" که شامل ممتد ادا کردن آواهای گفتار و وقفه های کامل گفتار است می‌تواند در آغاز درک گفتار یا بلافاصله پس از آن، معمولاً با فاصله 6 ماه، مشاهده شود." رفتارهای زائد" من جمله کجی دهان و خرخر نشان دهنده تلاش مفرط هستند. درک گفتار می‌تواند هر 3 نوع رفتار ذکر شده در بالا را در برگیرد ایجاد چنین نظام توصیفی از درک گفتار ما را قادر به درک درک گفتار در بافت کنترل موتور گفتار می‌سازد.

عوامل بوجود آورنده درک گفتار کدامند؟

دلیل درک گفتار ناشناخته است (بوشل و سامر، 2004).[16] با وجودی که اتفاق آرا بر این است که درک گفتار در اثر یک نقص در پردازش عصبی گفتار بوجود می‌آید که تحت تأثیر عوامل محیطی و زبانی می‌باشد. پکمن و همکارانش بر این عقیده‌اند که دلیل درک گفتار، مشکل در آغاز هجاهاست. بر اساس شواهدی که آنها در تأیید این نظر ارائه کردند، عملکرد گسسته منطقه حرکتی مکمل( (SMA مشکل آغاز نمودن هجا را تقویت می‌کند. آنها با ارائه" نظریه آغاز هجا "(ST) بین تولید گفتار و زبان، ارتباط قائل شدند که برای درک طبیعت و دلیل درک گفتار ضروری است.

دانشمندان در بررسی عوامل درک گفتار به موارد متعدی مشکوک هستند. برخی شواهد حاکی از آنند که بسیاری از صورتهای درک گفتار ریشه‌های ژنتیکی دارند. اما مکانیزم‌های دقیق بوجود آورنده درک گفتار هنوز ناشناخته‌اند. درک گفتار رشدی معمولاً به مرور زمان شدیدتر می‌شود.

به نظر می‌رسد رایج‌ترین نوع درک گفتار، درک گفتار رشدی باشد. که در کودکانی که در حال طی فرآیند یادگیری گفتار و زبان هستند رخ می‌دهد. این نوع درک گفتار زمانی رخ می‌دهد که توانایی‌های زبان و گفتار کودک نیازهای کلامی او را برآورده نمی‌کنند و کودک به دنبال واژه مناسب می‌گردد.

نوع دیگر درک گفتار، نروژنیکی (neurogenic) است که ریشه‌های عصبی دارد. نقص‌های نروژنیک از مشکل سیگنال‌های بین مغز، عصب‌ها و ماهیچه‌ها ناشی می‌شود. در درک گفتار عصبی، مغز قادر نیست بصورت مناسب عناصر مختلف مکانیزم گفتار را هماهنگ کند. همچنین درک گفتار عصبی ممکن است پس از یک شوک یا نوع دیگر آسیب‌های مغزی بوجود آید.

صورت دیگر درک گفتار سایکوژنیک (Psychoenic) است که ریشه‌های روانی دارد و از ذهن یا فعالیت‌های ذهنی مغز مثل تفکر و استدلال نشأت می‌گیرد. با وجودی که قبلاً تصور می‌شده دلیل عمده درک گفتار سایکوژنیک باشد، این نوع درک گفتار امروزه شمار اندکی از افراد را که درک گفتار دارند در بر می‌گیرد. با وجودی که افرادی که مبتلا به درک گفتار هستند ممکن است بعدها با مشکلات عاطفی مثل ترس از ملاقات با افراد جدید یا سخن گفتن پای تلفن مواجه شوند، این مشکلات اغلب ناشی از درک گفتار هستند و نه مسبب آن. درک گفتار با ریشه روانی، معمولاً در افرادی رخ می‌دهد که نوعی بیماری ذهنی دارند یا اندوه و استرس ذهنی شدیدی را متحمل شده‌اند.

مدت‌هاست که دانشمندان و پزشکان دریافته‌اند که درک گفتار ممکن است در خانواده‌ها مشاهده شود و به احتمال قوی برخی از انواع درک گفتار ارثی هستند. با این وجود هیچ ژنی در این رابطه کشف نشده است.

جستجو برای کشف دلیل: عکس برداری از مغز

طی 10-15 سال اخیر تحقیقاتی که با عکس‌بردای از مغز انجام شده‌اند حاکی از آنند که گفتار افراد بالغی که مبتلا به درک گفتار هستند با فعالیت غیرمعمول مغز مرتبط است. با وجودی که یافته‌های این تحقیقات بسیار متنوع است (اینگهام، 2003) تحلیل چند جانبه‌ای که اخیراً انجام شده نشان دهنده افزایش فعال سازی نیمکره راست و کاهش فعالیت گیجگاه بوده و در بخش مخچه نیز برخی نواحی بصورت غیرمعمول فعال شده‌اند. (براون، اینگهام، لیرد و فاکس، 2005)[18].در ساختار مغز نیز مواردی خلاف قاعده در افراد بزرگسال مبتلا به درک گفتار گزارش شده است حدود سیزده سال پیش فاکس و همکارانش (1996)[19] دریافتند که وجود نظریه‌ای درباره درک گفتار که بتواند تعاملات نظام‌های عصبی و فعالیت‌هایی را که مشاهده شده‌اند را درهم ادغام کند ضروری است.این گروه امروز این نظریه را، بر اساس تحلیل چند جانبه‌ای که ذکر آن رفت، ارائه داده‌اند.براون و همکارانش (2005) نیز نتیجه گرفتند که فعال سازی‌های مشاهده شده در طول گفتار بزرگسالان مبتلا به درک گفتار، خود ناشی از درک گفتار هستند و مسبب آن نیستند. پکمن و همکارانش (2007) با بسط نظریه براون نظریه SI را ارائه دادند که بر اساس آن ویژگی اساسی مکانیزم بوجود آورنده درک گفتار، مشکل در آغاز برنامه‌ریزی‌های موتور گفتار و به ویژه برنامه‌های مربوط به آغاز هجاهاست. احتمال آن می‌رود که سال‌های تلاش برای سخن گفتن و استفاده از استراتژی‌های حرکتی برای غالب آمدن بر درک گفتار ساختار مغز را تغییر می‌دهد.( جانکت و همکاران، 2004). امروزه پکمن و همکارانش بی‌صبرانه در انتظار یافته‌های جدید و ارزشمند تصویر برداری از مغز کودکان هستند تا نظریه آنها را تکذیب یا تصدیق کند.

اهمیت هجا

نقش هجا در تولید زبان و گفتار حیاتی است (زیگلر و مانس، 2004). طبقه یافته‌های لولت و همکارانش (لولت، روئلفس و میر، 1999؛ لولت و ویلدن، 1994) هجاهای تولیدی که فرد آنها را فرا می‌گیرد در فهرستی ذهنی از هجا ذخیره می‌شوند. لغات بازیابی شده و در سطح تقطیع بصورت واجی رمزگشایی می‌شوند. در حالی که هجاها در این سطح مشخص نیستند و هجاسازی در سطح واجی واژه رخ می‌دهد. هجاهایی که بسامد و نوع آنها بیشتر است از فهرست هجاها بازیابی می‌شوند و برای اجرا به شبکه تولید ارسال می‌شوند. زیگلر و ماسن معتقدند دسترسی به فهرست هجاها بار محاسباتی را در تولید گفتار کاهش می‌دهند. تکیه از هجایی به هجای دیگر متفاوت است. این تغییر معنای واژگانی و زبر زنجیری را در برمی‌گیرد و با تغییرات نسبی در زیر و بمی، دیرش و/ یا بلندی حاصل می‌شود. به بیان ساده‌تر، تکیه تقابلی با تغییر از هجایی به جای دیگر بدست می‌آید. بنا به اظهارات لولت و ویلدن (1994)، مسیرهای تولیدی تکیه بر و بدون تکیه بطور مستقل در فهرست هجا نشان داده می‌شوند. به نظر می‌رسد تقطیع هجایی از جهانی‌های زبان باشد. (ساسمن، 1984).. بنا به نظریه چهارچوب / محتوی (مک نیلاج، 1998) چهارچوب هجا از حرکت‌های باز و بسته شدن فک از کودکی شکل می‌گیرد. سخنان نامفهوم کودک نشان دهنده چهارچوب هجا بدون محتوی است و طی سال دوم زندگی، محتوا نیز در این چهارچوب‌ها گنجانده می‌شود، تا اولین واژه‌های کودک به این ترتیب شکل بگیرند