روش تحقیق بیماری های پالپ و پری اپیکال

فصل اول

طرح تحقیق

- مقدمه و بیان مسئله

بیماری‌ های پالپ و پری اپیکال یکی از شایعترین علل مراجعه بیماران به دندانپزشکان می‌باشند، نقش میکروارگانیسم‌ ها و محصولات ویرانگر آنها بعنوان عامل اصلی این بیماری‌ها بطور کامل شناخته شده است (1.2.3).

باکتری های متعددی در عفونتهای کانال ریشه دخیلند. یکی از شایعترین باکتری‌های یافت شده از سیستم کانال ریشه دندانهای عفونی  فوزوباکتریوم نوکلئاتوم است (4)  پورفیروموناس ژنژیوالیس نیز یکی از میکروارگانیسم‌‌های شایع کانال ریشه دندانهای دارای آبسه است (5) . انتروکوکوس فکالیس یک باکتری بی‌هوازی اختیاری گرم مثبت فرصت طلب است که در اغلب عفونتهای مقاوم کانال ریشه و درمان ریشه‌های ناموفق بدون علامت یافت می‌شود (9,6.7.8).

در بررسیهای گوناگون به اثبات رسیده است که شستشوی مکانیکی کانال به تنهایی قادر به حذف میکروارگانیسم‌ها از کانال نیست (10).

میکروارگانیسم‌‌های باقیمانده در کانال ریشه پرشده می‌توانند تقسیم شده، به فضاهای کانال و خارج ریشه هجوم برده و پریودنتیت اپیکالی ایجاد کنند (11).

بنابراین کاربرد داروهای داخل کانال جهت حذف باکتریهایی که پس از دبریدمان مکانیکی باقی می‌مانند ضروری به نظر می‌رسد (12).

مواد مختلفی از جمله کلرهگزیدین، ledermix ، فنل و مشتقات آن به عنوان داروهای داخل کانال مطرح شده‌اند که متاسفانه هیچکدام از آنها داروهای ایده‌آلی نبوده‌اند
(13 ،12).

دراین میان کاربرد کلسیم هیدروکساید ( CH) از همه مفید‌تر بوده است (14) اما کاربرد این ماه نیز  دارای محدودیتها و معایبی است از جمله اینکه جهت حذف موثر باکتری از توبولهای عاجی CH، باید حداقل به مدت 7 روز در کانال ریشه باقی بماند (15). برخی میکروارگانیسم‌های موجود در کانال ریشه از جمله انتروکوک فکالیس و کاندیدا آلبیکانس به CH مقاومند و حذف کامل CH از دیواره‌های کانال ریشه مشکل است و نهایتاً حدود 20% سطح دیواره‌های کانال آغشته به CH باقی می‌ماند که این بقایا سبب تداخل در سخت شدن سیلر و صدمه به مهرموم اپیکالی می‌شود (16).

از سویی بروز انواعی از عوارض جانبی و حساسیتهای مختلف نسبت به داروهای شیمیایی موجب شده است تا کاربرد منابع طبیعی خصوصاً گیاهان در بسیاری از رشته‌های گوناگون مجدداً مورد بازنگری قرار گیرد  (17). در کشور ما نیز به دلیل فرهنگ سنتی گیاه درمانی و وجود تفکراتی مبنی برایمنی مصرف فرآورده‌های گیاهی، استفاده از گیاهان دارویی جایگاه ویژه­ای در چرخه درمان دارد. اثرات ضد میکروبی گیاهان ایران سرمنشاء تعدادی از تحقیقات بوده و به سرانجام رسیدن این تحقیقات می‌تواند سبب خودکفایی و استقلال در صنایع دارویی کشور شود. دراین تحقیق با توجه به مطالب فوق 10 گیاه دارویی که مدتهای طولانی بعنوان دارو یا افزودنی خوراکی، بدون ایجاد عارضه خاصی مصرف خوراکی داشته‌اند از نظر اثرات ضد میکروبی برعلیه تعدادی سوشهای باکتریال عفونتهای کانال ریشه مورد بررسی قرار گرفته اند. این گیاهان عبارتند از: پوست انار، چای سبز، دارچین، اوکالیپتوس، مازو، میخک، مورد، آویشن شیرازی، موخش، ریحان.

گونه‌های مختلفی از گیاهان ذکر شده در بالا طی تحقیقات مختلف اثرات ضدمیکروبی روی سوشهای مختلف از خود نشان داده‌اند اما روی سوشهای مورد نظر دراین تحقیق گزارش جامعی از آنها وجود ندارد. بنابراین هدف از مطالعه حاضر بررسی اثر ضدمیکروبی عصاره متانولی این گیاهان دارویی برروی چند میکروارگانیسم کانال ریشه بوده است.

1 - هدف اصلی:

بررسی اثر ضد میکروبی عصاره های متانولی 10 گیاه دارویی روی میکروارگانیسمهای معمول و مقاوم به درمان کانال ریشه دندان

3-1 - اهداف فرعی :

1 تعیین اثر ضدمیکروبی غلظتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Enterococcus  faecalis

2- تعیین اثرات ضدمیکروبی غلظت های مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Porphyromonas  gingivalis

 3- تعیین اثرات ضد میکروبی غلظت های مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی روی میکروب Fusobacterium  nucleatum  

4-1 - اهداف کاربردی:

1 با توجه به نتایج طرح حاضر، هدف دستیابی به گیاهانی است که در عین سالم و بی ضرر بودن ، روی عوامل میکروبی شایع و مقاوم عفونتهای کانال دارای اثربخشی قابل توجهی باشند تا بتوان بعنوان جایگزین مناسب داروهای ضد میکروب سنتزی از آنها استفاده نمود.

5-1 - فرضیات یا سؤالات پژوهش:

1- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Enterococcus faecalis تفاوتی وجود ندارد.

2- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Porphyromonas gingivalis تفاوتی وجود ندارد.

3- بین اثر ضدمیکروبی عصاره متانوس این 10 گیاه دارویی روی سوش Fusobacterium nucleatum تفاوتی وجود ندارد.

4- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Enterococcus faecalis تفاوتی وجود ندارد.

5- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Porphyromonas gingivalis تفاوتی وجود ندارد.

6- بین رقتهای مختلف عصاره های متانوس 10 گیاه دارویی مورد آزمایش بر روی رشد Fusobacterium nucleatum تفاوتی وجود ندارد.

فصل دوم

مروری بر کتب و مقالات

1-2 - کلیات

اکثر بیماریها بافت پالپ و پری رادیکولار بطور مستقیم یا غیر مستقیم با میکروارگانیسم‌ها در ارتباط است. باکتریها شایعترین میکروارگانیسم‌های دخیل در عفونتهای اندودنتیک هستند گر چه مطالعات احتمال نقش قارچها و ویروسها را نیز مطرح کرده‌اند (4).

در سال 1965 کاکه‌هاشی و همکارانش نشان دادند که باکتریها باعث بیماری پالپ و بافت اطراف ریشه می‌شوند(18). وقتی در موشهای بافلور میکروبی نرمال پالپ باز شد نکروزپالپ و ضایعات اطراف ریشه ایجاد گردید ولی وقتی در موشهای بدون میکروب ( germ free) پالپ باز شد هیچ تغییر پاتولوژیکی مشاهده نگردید،تنها پل عاجی در موشهای فاقد میکروب صرفنظر از شدت بازشدگی پالپ ایجاد شد. این تحقیق بطور قطع نشان داد که باکتریها عامل بیماری پالپ و ضایعات اطراف ریشه هستند. Bystrom و همکاران نیز بیان نمودند که باکتریهای مربوط به پالپ نکروزه با تخریب استخوان اطراف ریشه در ارتباطند (19).

پوسیدگی منبع اصلی عفونت باکتریایی فضای پالپ است. میکروب ها و محصولات آنها پس از اکسپوژر مستقیم پالپ به سرعت به سطح پالپ می‌رسند علاوه برآن ممکن است میکروارگانیسم‌ها از طریق فورامن اپیکال و کانالهای جانبی یا کانالهای فرعی به فضای پالپ دست یابند. آناکورزیس ( anachoresis) نیز می‌تواند یک مسیر ورودی دیگر باشد که میکروبها را از طریق خون یا لنف به ناحیه التهاب مانند دندان مبتلا به  پالپیت منتقل می‌کند. آناکوریس در حیوانات اثبات شده است ولی به نظر نمی‌رسد که با بیماری خاصی در انسان در ارتباط باشد. با این حال آناکورزیس می‌تواند یکی از مکانیسم‌هایی باشد که توسط آن بعضی دندان‌های تروماتیزه عفونی شده‌اند (4).

فلورنرمال دهان شامل گونه‌های میکروبی بسیار زیادی است اما به خاطر فعل و انفعالات باکتریال، مواد غذایی خاص و سطح پایین اکسیژن موجود در کانال ریشه‌ای با پالپ نکروتیک، گونه‌های باکتریهایی که از عفونت های اندودنتیک جدا شده‌اند بسیار کمترند (20) البته عفونتهای اندودنتیک اصولاً پلی‌میکروبیال هستند و در هر کانال عفونی معمولاً بین 3 تا 12 نوع میکروارگانیسم شناسایی می‌شود (4).

تا سال 1960، اغلب میکروارگانیسم‌های جدا شده از کانال ریشه استرپتوکوکها و انتروکوکها، هوازیها و بی‌هوازی‌های اختیاری بودند. Sundqvist, Moller متدولوژی صحیح نمونه برداری میکروبهای بی‌هوازی کانال‌های عفونی ریشه را ارائه کردند ( 21،22 )و مشخص شد که در کانالهای بسته ( ‌Closed) بی‌هوازی‌های اجباری مانند فوزوباکتریوم‌ها و پورفیروموناس‌‌ها میکرو ارگانیسم‌های اصلی کانال هستند (18،23،24).

در جدول 2-1 لیستی از ارگانیسم‌هایی که غالباً در عفونت‌های اندودنتیک کشت می‌شوند آمده است (25).

انتروکوک فکالیس یکی از این میکروارگانیسم‌هاست. انتروکوکها کوکسی‌های گرم مثبت غیرهوازی اختیاری و جزء فلور طبیعی سطوح مخاطی هستند. این جنس باکتریایی دارای دوگونه آزمایشگاهی به نام‌های E.faecalis و E.faecium. است. اغلب انتروکوکها غیر همولیتیک یا  همولیک هستند. در بررسیهای آزمایشگاهی گاهی انتروکوک واکنش شبیه کاتالاز نشان می‌دهد. E.faecalis در چسبندگی و کلونیزه نمودن دریچه‌های قلب و سلولهای اپی‌تلیال کلیوی نقش مهمی دارد. E.faecalis یک نوع سم دو جزئی تولید می‌کند که « سیتولیزین» خوانده می‌شود. این سم به باکتریوسین‌های سایر باکتریهای گرم مثبت شبیه است (27،26). این باکتری یک عامل خطر برای بیمارانی است که طولانی مدت در بیمارستان بستری هستند. بیماران همولیزی، بیمارانی که عفونت حادی را پشت سر گذاشته‌اند یا آنها که جراحی شده‌اند. از جمله بیماران در معرض خطر با عفونتهای ناشی از E.faecalis هستند. نقش این باکتری در موارد اندوکاردیت به ویژه در بیماران کهنسال، عفونتهای لگن و عفونتهای شکمی نشان داده شده است (28). در آزمایشگاه انتروکوک به خوبی در دمای 37-35 درجه سانتی‌گراد و اتمسفر 10-5%: CO2  رشد می‌کند. از آنجا که انتروکوکها ذاتاً به بسیاری از آنتی‌ باکتریالها مقاومند آزمون سنجش حساسیت آنتی‌باکتریال آنها اهمیت دارد(29،30،31).

انتروکوک فکالیس میکروارگانیسمی است که اغلب در درمان ریشه‌های ناموفق بدون علامت یافت می‌شود (8،11،32). اخیراً Gomes و همکارانش نشان دادند که E. Feacalis مکرراً در پالپهای نکروز نیز وجود دارد (33). این باکتری به کمک پلی مورفیسم‌های ژنتیکی می‌تواند مدتها زنده بماند و شرایط بی‌غذایی ( starvation) را نیز طولانی مدت تحمل کند (8) مطرح شده است که با قرار گرفتن در شرایط نامساعد محیطی، باکتری تغییراتی در دیواره سلولی خود ایجاد می‌کند که می‌تواند باعث حفاظتش شود (34). گاهی نیز به کمک فاکتورهای ویرولانسی مثل ژلاتیناز یا فاکتورهای چسبندگی می‌تواند خود تشکیل دهنده یک بیوفیلم باشد (35). E. Feacalis توانایی قابل توجهی برای حمله به توبولهای عاجی دارد (8،36). این میکروارگانیسم محکم به کلاژن می‌چسبد و در مقابل محلولهای شستشودهنده معمول کانال مقاومت می‌کند(37). در مطالعه Estrelaو همکارانش، کاربرد آب ازونه، هیپرکلریت سدیم 5/2%، کلرهگزین 2% و گازازن به مدت 20 دقیقه هیچکدام قادر به غیرفعال نمودن E. Faecalis نبودند(38). Evans نیز مطرح کرد که این میکروارگانیسم به علت داشتن پمپ پروتون به کلسیم هیدروکساید مقاوم است و PH حدود 11 را کاملاً تحمل می‌کند(18،39،40،41) و در مطالعه Laplace نیز E.faecalis در شرایط بی‌غذایی هم نسبت به هیپوکلریت سدیم مقاومت نشان داد (43).

Sundqvist مشاهده کرد که فلورمیکروبی دندانهایی با پریودنتیت  مقاوم اپیکالی بطور عمده شامل باکتریهای گرم مثبت است که در این میان E.faecalis از همه شایعتر بود. میزان موفقیت این دندانها طی درمان مجدد 74% بود(11).

منبع اصلی E.faecalis موجود در کانال ریشه هنوز کاملاً مشخص نیست اما بیان شده که یکی از منابع می‌تواند حفره دهان باشد (43،44 ).

وجود انتروکوک فکالیس در کانال ریشه هم در موارد درمان اولیه و هم درمان مجدد باعث افزایش میزان شکست درمان ریشه خواهد شد (11،45).

مجموع این مشخصات سبب شده است که مطالعات بسیاری به بررسی ارزیابی تاثیر مواد و روشهای مختلف درمان ریشه روی E.faecalis بپردازند (46،47).

یکی دیگر از باکتریهای موجود در کانالهای ریشه عفونی فوزوباکتریوم نوکلئاتوم است. فوزوباکتریوم‌ها باسیلهای گرم منفی غیرهوازی اجباری هستند که دارای شکل منحصر به فرد میله‌ای باریک و دوکی‌شکل می‌باشند. نام باکتری‌هم از ظاهر دوکی‌شکل آن گرفته شده است. در مقایسه با سایر گروههای باکتریایی، جداسازی آن از نمونه‌ها و آزمایش سنجش حساسیت آنتی‌بیوتیکی‌اش مشکل است. در نتیجه غالباً پزشکان وقتی به موردی از عفونت‌ ناشی از باکتری غیرهوازی برخورد می‌کنند عموماً‌ بیمار را نه بصورت مستدل بلکه تجربی درمان می‌نمایند گرچه این روش علمی نیست اما در بسیاری از موارد می‌تواند جان بیمار را نجات دهد(48).

F.nucleatumیکی از میکروارگانیسم‌های غالب اکوسیستم میکروبی کانال ریشه است(49،50). این میکروارگانیسم از عوامل تسهیل کلونیزاسیون سایر باکتریها می‌باشد و به همین دلیل bridge- organism نیز نامیده شده است (51). F.nucleatum از پتانسیل پاتولوژیک بالایی برخوردار است بطور مثال باعث القاء ترشح کلاژناز 3 از سلولهای میزبان می‌شود که یک ماتریکس پروتئیناز بسیار قوی است(52). همچنین باعث بیان ماتریکس متالوپروتئیناز 1 می‌شود و لیپوپلی ساکارید آزاد شده از این باکتری موجب سنتز انفجاری اینترلوکین  می‌گردد(53). این عوامل می‌توانند باعث تحلیل استخوان ناحیه پری اپیکال گردند. F.nucleatum  شایعترین میکروارگانیسم یافت شده از بیوفیلم‌های خارج ریشه (extra radicular) می‌باشد(54). این میکروارگانیسم از 48% دندان های عفونی جدا شده است (49). در مطالعه Spratt و همکاران، این باکتری پس از 15 دقیقه تماس با هیپوکلریت سدیم 25/5% از خود مقاومت نشان داد و غیرفعال نشد(55).

پورفیروموناس ژنژیوالیس یکی دیگر از عوامل میکروبی کانال ریشه است. قبلاً پورفیروموناسها را گونه‌ای از باکتریوئیدها می‌دانستند اما بعداً براساس تفاوت های اساسی در جنس جداگانه‌ای قرار داده شدند. براساس تقسیم‌بندی جدید باسیل های گرم منفی غیرهوازی را این گونه تقسیم‌بندی می‌نمایند:

(جداول در فایل اصلی موجود است)