پایان نامه
جهت دریافت درجه دکتری پزشکی
چکیده فارسی:
بیان مسئله: علیرغم کاهش چشمگیر بروز سرطان معده در کشورهای پیشرفته این بیماری هنوز به عنوان یکی از علل شایع مرگ و میر ناشی از بدخیمی در جهان و همچنین ایران مطرح است. از این رو هدف این پژوهش ،بررسی ویژگیهای بالینی و دموگرافیک سرطان معده در نمونه ای از بیماران ایرانی به عنوان گامی اولیه برای افزایش آگاهی اپیدمیولوژیک بیماری و کمک به انجام مفیدتر، طرح ها ی بهداشت عمومی است.
روش انجام کار: 176 پرونده دارای گزارش پاتولوژی تایید کننده سرطان معده در فاصله سالهای 86-1381 که به بیمارستان رسول اکرم شهر تهران مراجعه کرده بودند به صورت مقطعی و گذشته نگرو سرشماری مورد بررسی قرار گرفت و اطلاعات مورد نیاز بنا بر چک لیست تهیه شده محتوی سن ، جنس ، سابقه خانوادگی سرطان معده، علائم بالینی ، محل آناتومی درگیری معده ، نوع پاتولوژی بیماری و stage بیماری بدست آمد ودر نهایت داده ها با استفاده از آنالیز توصیفی و تحلیلی نرم افزار SPSS گزارش شد.
نتیجه: با توجه به آنالیز داده های موردنظر، میانگین انحراف معیار سنی بیماران 5/1361/64 سال بود، توزیع جنسی مردان بیشتر از زنان()، درگیری آنتروم و پیلور شایعترین محل آناتومیک سرطان معده (1/49%) بود و فراوانی آدنوکارسنیومای روده ای و منتشر نزدیک بهم به ترتیب ازراست به چپ : (9/23%) و (3/23%) بدست آمد، شایعترین تظاهرات بالینی به ترتیب شیوع:کاهش وزن و درد شکم (5/54%) استفراغ (42%) و بی اشتهایی (8/35%) و شایعترین مرحله بیماری در هنگام مراجعه stage IV (9/45%) بود ، شایعترین گروه سنی درگیر در آدنوکارسنیوهای منتشر گروه سنی 54-40 سال (1/34%) بود که ارتباط آماری معنی داری نیز بین آدنوکارسنیومای منتشر و گروه سنی 54-40 سال (0.046=P) و گروه سنی بالای 69 سال (0.03=P) وجود داشت ولی علیرغم فراوانی بالاتر آدنوکارسینومای روده ای در گروه بالای 69 سال (9/42%) ارتباط آماری معنی داری بین نوع پاتولوژیک آدنوکارسنیومای روده ای وتوزیع گروههای سنی به تفکیک وجود نداشت.
بحث: تشابه نسبی بین نتایج این پروهش بادیگر بررسی های مشابه در زمینه، توزیع جنسی مبتلایان ، تظاهرات بالینی شایع ، شایعترین مرحله تشخیص بیماری ، ارتباط نوع پاتولوژیک بیماری با توزیع گروههای سنی وفراوانی آدنوکارسنیومای منتشر و روده ای (مشابه کشورهای بروز پایین) دیده شد. علیرغم وجود اختلافاتی همچون میانگین پایین تر سنی بیماران و شایعترین محل آناتومیک درگیر با آمار کشورهای پیشرفته که نمایانگر ویژگی های دموگرافیک متفاوت در کشور می باشد.
صل اول
مقدمه پژوهش وبیان مسئله
فصل اول
عنوان پژوهش:
بررسی ویژگیهای دموگرافیک وبالینی بیماران مبتلا، به کانسر معده بستری در بیمارستان حضرت رسول اکرم (ص) طی سالهای 86-1381
مقدمه پژوهش:
شناخت ویژگیهای بالینی و اپید میولوژیک یک بیماری در نحوه برخورد با بیماری، پیشگیری وانتخاب درمان مناسب همواره اهمیت قابل ملاحضه ای داشته است. و تلاش در جهت کاهش مرگ و میر ناشی از بیماریها جزء اهداف تعریف شده اساسی هر نظام خدمات بهداشتی می باشد. و از آنجایکه سرطان معده علی رغم کاهش بروز قابل توجهی که در کشورهای صنعتی داشته همچنان یکی از علل مهم مرگ ومیر ناشی از سرطان در جهان وایران محسوب می شود. در این پژوهش سعی بر آن شده است که با بررسی رفتارهای مختلف جمعیت شناسی وبالینی این بیماری، با امید به رویکرد مفیدتری در زمینه مواجهه با این معضل پزشکی برداشته شود.
بیان مسئله و اهمیت پژوهش:
علی رغم کاهش چشمگیر بروز سرطان معده در مدت چندین دهه گذشته در کشورهای صنعتی ، سرطان معده هم چنان به عنوان علت شایم مرگ ناشی از بدخیمی محسوب می شود و بعد از سرطان ریه در این زمینه دومین مقام را داراست. با این حال حدود 60% موردهای جدید سرطان معده در کشورهای کمتر توسعه یافته رخ می دهد و مکانهایی همچون: ژاپن، کره، کاستاریکا، اکوادور، بلاروس و روسیه بروز بالایی از سرطان معده را نشان می دهند.
سرطان معده در افراد مسن ، مردان وسیاهیوستان شایع تر است و مواردی همچون سابقه خانوادگی مثبت سرطان معده رژیم غذایی نمک سود و حاوی نیترات، مصرف تنباکو، طبقه اجتماعی- اقتصادی پایین تر به عنوان عوامل خطر افزایش دهنده برای این بیماری مطرح شده است. اغلب طیف وسیعی از تظاهرات بالینی از پی علامتی در مرحله پایین بیماری، تا کاهش وزن، کاهش جذب غذا، بی اشتهایی، سیری زودرس ، خونریزی، دیسفاژی در مرحله های دیگر را بروز می دهند. که در این زمینه تشخیص زودرس بیماری و استفاده از ابزارهایی پاراکینیک همچون: اندوسکوپی و بیو پسی گرفتن عکسهای متوالی دستگاه گوارش فوقانی ، CT اسکن شکمی _ لگنی سونوگرافی و PET اسکن کمک شایانی در برخورد اولیه با بیماری واتخاذ تصمیم صحیح درمانی داشته است.
تلاش در جهت پیشگیری از بیماری، مواردی همچون استفاده از آنتی اکسیدانها، آسپرین ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و چای سبز را در کنار ریشه کن سازی عفونت هلیکوباکتر پیلوری ، مطرح کرده است.
در میان سرطانهای اولیه معده آد نوکارسینوها ، شایعترین آنهاست و بقیه تومورهای بدخیم شامل: لنفوم، تومور کارسینوئید و سایر سارکوها می باشند توزیع آناتومیک سرطان معده به سمت پرو گزیمال معده متمایل شده است.
بروز سالانه این بیماری در آمریکا حدود 22000 و مرگ ناشی از این بیماری حدود 12000 نفر می باشد بقای 5 ساله از 15% در سال 1975 به 22% رسیده است.
با این وجود هنوز در ایران سرطان معده در شمار شایعترین سرطانها قرار داد و یکی از مشکلات بهداشتی جامعه ما می باشد با توجه به این مسئله مطالعه سرطان معده از لحاظ رفتارهای بالینی و جمعیت شناسی آن در جهت کمک به طرح های اجتماعی در زمینه تشخیص زودرس ، روشهای درمانی مناسب تر و کاهش بروز این بیماری با دخالت بر عوامل پیشگیرانه منطقه ای همچون تغییر رژیم غذایی مسئله ای در خور توجه است
اهداف پژوهش:
هدف کلی:
تعیین ویژگیهای دموگرافیک وبالینی بیماران مبتلا به سرطان معده بین سالهای 86- 1381 در بیمارستان رسول اکرم
اهداف ویژه:
تعیین توزیع سن مبتلایان به سرطان معده
تعیین توزیع جنسی مبتلایان به سرطان معده
تعیین نحوه سابقه خانوادگی سرطان معده در مبتلایان به سرطان معده
تعیین علائم بالینی هنگام مراجعه متلایان به سرطان معده
تعیین فراوانی محل درگیری آناتومیک معده در مبتلایان به سرطان معده
تعیین Stage بیماری مبتلایان به سرطان معده در هنگام مراجعه
تعیین فراوانی انواع پاتولوژیک سرطان معده مبتلایان به این بیماری
-فرضیه ها یا سوالات پژوهش:
- چگونگی نحوه توزیع سنی مبتلایان به سرطان معده
- چگونگی نحوه توزیع جنسی مبتلایان به سرطان معده
- چگونگی نحوه توزیع سابقه خانوادگی سرطان معده در مبتلایان به این بیماری
- چگونگی توزیع stage بیماران مبتلا به سرطان معده
- فراوانی علایم بالینی هنگام مراجعه مبتلایان به چه صورتی است؟
- نحوه آناتومیک درگیری معده در مبتلایان به سرطان معده به چه شکل می باشد؟
- فراوانی انواع پاتولوژیک سرطان معده به چه صورتی است؟
تعریف واژگان:
تومور معده: هر نوع ضایعه توده ای دیوار معده که به انواع خوش خیم و بدخیم قابل تعریف است.
آدنوکارسینومای معده: شایعترین تومور بدخیم اولیه معده که به دو نوع عمده پاتولوژیک روده ای و منتشر تقسیم می شود.
مرحله بندی TNM سرطان معده: شایعترین سیستم مورد استفاده برای مرحله بندی پاتولوژیک تومور معده بر مبنای عمق تهاجم تومور، تعداد گرههای لنفاوی درگیر و وجود متاستاز دور دست.
درمان فتو دینامیک (PDT): در مانی که به تازگی در زمینه برخورد با سرطانهای زودرس و محدود معده مورد توجه قرار گرفته است.
MALT: بافت لنفاوی وابسته به مخاط: که منشأ احتمالی تومورهای لتفومای معده می باشد.
GIST: تومور استرومایی گوارشی بدخیم که شایعترین محل ایجاد آن معده می باشد.
missing data: داده هایی از متغیرهای مورد بررسی که به علت نقص پرونده و نبود اطلاعات کافی، قابل استخراج نبود وبه عنوان missing نام برده شده است.
آدنوکارسنیومای نامشخص: مواردی از آدنوکارنسیومای معده که در گزارش پاتولوژی علی رغم تشخیص آدنوکارسنیوما، نوع آن (روده ای یا منتشر) مشخص نشده بود.
فصل دوم
بررسی پیشینه پژوهش
جنین شناسی معده (Embryology)
در مدت پنجمین هفته جنینی معده از پیشین روده (Foregut) لوله جنینی ایجاد می‌شود و تا هفته هفتم جنینی از طریق نزول، چرخش و اتساع پیشرونده شکل نرمال غیر قرینه خودش را بدست می‌آورد. ممکن است نوعی زمینه ارثی برای بعضی از مشکلات خوش خیم معده مانند دیورتیکولوم یا فتق های نافی بزرگ بوسیله چرخش غیر نرمال معده و تثبیت آن وجود داشته باشد.
بافت شناسی :
معده متسع ترین قسمت لوله گوارش است، کیسه‌ای قابل اتساع و فیبر و ماسکولار که مری را به روده کوچک ارتباط می‌دهد. دیواره معده از 4 لایه هم مرکز تشکیل شده: مخاط، زیر مخاط، لایه عضلانی خارجی و سروز، ضخامت مخاط 0.3-1.5mm است. لایه داخلی چین‌های طولی نامنظمی را نشان می‌دهد که به عنوان روگا (Rugae) شناخته می‌شوند و در یک معده منقبض شده هم با جنس غیر مسطح دیده می‌شوند و در هنگام اتساع معده صاف می‌شوند.
اپیتیوم ساده استوانه‌ای سطح سلولهای مخاط معده را می‌پوشاند و تا فرورفتگی‌های کوچک معده یا فوولاﺀ (Foveolae) که به غدد بلند لوله‌ای معده ختم می‌شوند، نفوذ می‌کند. تعداد کل غدد معده حدود است. فرو رفتگی‌های معده و غدد، سطحی تا 800 برای ترشح موکوس و اسید و آنزیمهای هضم کننده ایجاد می‌کند.
سه نوع غده معده‌ای با طرح ساختاری مشابه ولی تنوع بافت شنا سی ناحیه‌ای وجود دارند:
غدد کاردیاک (Cardiac glands): در محلی کوچک اطراف دهنه مری کوچکترین و کمترین غدد را شامل می‌شوند که کمتر از 10% مخاط را فرش می‌کنند.
غدد اصلی معده ای (Main Gastric glands): بزرگ ترین و بیشترین غدد و حدود 75% مخاط را تشکیل می دهند و بیشتر در بدنه و فوندوس معده جای دارند.
غدد پیلوری کوچک (Small Pyloric glands): در منطقه پیلور نزدیک دئودنوم واقع شده‌آند که حدود 15% مخاط را تشکیل می‌دهند و شبیه غدد کاردیاک هستند.
بافت شناسی غدد معده‌ای و فرورفتگی‌ها:
مخاط معده شامل اپتیلیوم ساده استوانه‌ای, لامینا پروپریا در زیر و عضله مخاطی در عمق می‌باشد سلولهای سطحی مخاط سطح لومینال و فرورفتگی‌های معده (Gastric pits) را تشکیل می دهند. محل تخلیه محتویات چندین غده معده‌ای در پایین هر فرو رفتگی است.
لامینا پروپریا محتوی سلولهای بافت هم بند و شبکه غنی مویرگی است. فشردگی غدد مخاطی. دیده شدن لامینا پروپریا را به سختی امکان پذیر می کند.
غدد اصلی معده , تخصصی ترین غدد, بلند مستقیم و معمولاً دو شاخه هستند, در برش طولی غدد معمولاً سه بخش دارند:
قسمت فوقانی یا ایسموس (Isthmus): که به فرو رفتگی معده‌ای باز می‌شوند.
قسمت میانی گردن: محتوی سلولهای گردنی- موکوس بهمراه سلولهای جانبی (parietal) است. هر دو قسمت اسیموس و گردن محتوی سلولهای بنیادی تکثیر شونده‌ای هستند که قادر به تولید سلولهای غدد و سطحی میباشند.
قسمت تحتانی بدنه یا قسمت اصلی: که دارای دو منطقه مجزا است:
منطقه فوقانی: شامل سلولهای جانبی همراه سلولهای اصلی معده است.
منطقه تحتانی: اغلب محتوی سلولهای اصلی (chief cells) است.
بافت شناسی و عملکرد مخاط سطحی و سلولهای گردنی- مخاط:
پوسته نازک موکوسی ترشح شده توسط مخاط سطحی و سلولهای گردنی- مخاط، تشکیل یک سد موثر داخلی جهت حمایت از سطح معده می‌دهد.
بافت شناسی سلولهای مهم معده:
غدد اصلی معده در مخاط فوندوس و بدنه معده غدد لوله مانند رشته‌ای بلند و مستقیمی هستند که نسبت به سطح مخاط عمودی هستند. چندین غدد معمولاً به قاعده یک حفره معده باز می شوند. سلولهای بنیادی تکثیر شونده در اسیموس و گردن غدد معده ای قرار دارند. آنها هم به سمت بالا برای نوسازی سلولهای سطحی و هم به سمت پایین برای ایجاد سلولهای عمقی غدد معده‌ای مهاجرت می‌کنند. سلولهای جانبی، شایعترین سلولها در بدنه غدد هستند که با سلولهای گردن- مخاطی در نواحی گردنی یا سلولهای اصلی در نواحی قاعده‌ای همراه میباشند.
سلولهای اصلی، مکعبی تا ستونی شکل غالباً در نواحی قاعده‌ای غدد جای دارند و دارای هسته گرد قاعده‌ای می باشند.
غدد معده‌ای هم چنین به تعداد کمتر شامل سلولهای انترواندرکرین (Enteroendocrine)، سازنده هورمونهای روده‌ای می باشند که در برشهای معمولی به سختی دیده می شوند.
ساختار جزیی و عملکرد سلولهای جانبی :
سلولهای جانبی، Hcl بسیار غلیظ (PH: 0.8-2) داخل فضای غدد معده‌ای ترشح می‌کنند، چین‌های شیار مانند غشای سلولهای رأسی (apical) شبکه‌ای منشعب از کانالهای باریک بنام منافذ ترشحی به عرض 2-1 میکرومتر (Secretory canaliculi) تشکیل می‌دهند که از تعداد زیادی پرزهای ریز فشرده برای افزایش سطح جذب تشکیل شده‌اند، غشاء منافذ و پرزهای ریز محتوی پمپ () برای ترشح اسید می باشند سلولهای جانبی در ترشح اسید و تولید فاکتور داخلی، نیز مؤثر می باشند.
ساختار جزیی و عملکرد سلولهای اصلی معده :
سلولهای اصلی دو گروه مجزا آنزیمهای پروتئولیتیک، به عنوان پیش آنزیمهای غیر فعال، تولید می‌کنند: پپسینوژن I و II، و هم چنین تولید کننده لیپاز میباشند.
ساختار آنها شباهت نزدیکی به سلولهای آسینار یانکراسی دارد.
ساختار جزیی و عملکرد سلولهای انترواندرکرین:
سلولهای انترواندرکرین، سلولهای سازنده هورمونهای گوارشی، سلولهایی هرمی کوچک و پراکنده در اپیتلیوم با منشأ جنینی احتمالاً اندودرم می باشند که به سیستم نورواندرکرین تعلق دارند. سلولها با توجه به محصول ترشحی طبقه بندی می‌شوند ولی همه طرح ساختاری یکسانی دارند. بعضی‌ها به لومن می‌رسند. در حالیکه اکثراً به سطح گسترش پیدا نمی‌کنند و روی لایه قاعده‌ای در لامینا پروپریا جای دارند
ساختاری جزئی سروز و لایه عضلانی- خارجی:
سروز شامل یک لایه سلولهای مزوتلیال، در سمت فضای صفاقی، لایه قاعده‌ای زیرین و بافت هم بند شلی در عمق می‌باشد، این سلولها منشاء جنینی مزودرمی دارند و بواسطه تولید مایع سروزی ایجاد سطحی لغزنده برای حرکت آزادانه احشاء شکمی را موجب شده‌اند. لایه عضلانی خارجی معده از سه لایه عضلانی صاف تشکیل شده: طولی خارجی، حلقوی میانی و مایل داخلی.
بین لایه‌های عضلات خارجی شبکه میانتریک آورباخ (Myentric plexus of Auerbach) متشکل از گانگیونها و اعصاب خود مختار وجود دارد.
آناتومی معده ( Anatomy of Stamach)
هر چند شکل معده تحت تأثیر ساختار بدنی، حرکات دیافراگم حین تنفس، محتویات معده و حتی موقعیت خود فرد متغیر است، ولی در اغلب مردم، شکل معده شبیه حرف J، لاتین می‌باشد. ضخامت معده خالی تنها مقدار کمی بزرگتر از قطر روده بزرگ است. ولی در هنگام انبساط گنجایش 3-2 لیتر غذا را دارد، معده یک شیرخوار تقریباً به اندازه یک لیمو است و تا حد 30ml شیر ظرفیت دارد.
اجزای آناتومی معده:
معده چهار بخش مشخص آناتومی دارد:
کاردیا: قسمتی که دهانه ورودی معده را می‌پوشاند.
فوندوس: قسمت فوقانی متسع معده که در تماس با برآمدگی چپ دیافراگم است. قسمت فوقانی فوندوس معمولاً تا فضای بین دند‌ای پنجم می‌رسد.
بدنه: قسمت اصلی معده بین فوندوس و انتروم پیلور است.
انتروم و بخش پیلوری: بخش قیف مانند خروجی معده، قسمت متسع آن، انتروم، به قسمت باریک کانال پیلور ختم می شود.
قسمت انتهایی و اسفنکتری پیلور توسط لایه‌ای حلقوی از عضلات صاف، ضخیم می شود که کنترل تخلیه معده از دهانه پیلور به دئودنوم را بر عهده دارد.
معده همچنین دو انحناء دارد:
انحناء کوچک: کنار فرورفته کوچکتر معده را تشکیل می‌دهد: شکاف زاویه‌ای (angular incisure)، فرو رفتگی تندی در فاصله تقریبی اغناء کوچک معده، محل اتصال بدنه به قسمت انتروم معده را مشخص می کند.
انحناء بزرگ: تشکیل دهنده، کنار برآمده معده می‌باشد.
ABSTRACT:
Introduction: Despite noticeable declining rates of incidence in many industrialized countries, Gastric cancer remains as second most common malignancy-related mortality in the world. This study aimed at evaluate clinical and demographic characteristics of gastric cancer in specific sample of Iranian patients.
Patients & Methods: This cross-sectional study was conducted on 176 patients with pathological documented gastric cancer were admitted in Rasoul hospital in Tehran since 2002 to 2007 ( according to census of patients). Data about age, gender, gastric cancer family history, chief complaint, manifestations, anatomic stomach involvement, pathologic types, and stage of disease were obtained from medical files. Descriptive and analytical analysis was performed using SPPS v.16.
Results: The mean age was 64.61 (SD=13.5), the ratio of male to female was 2.38:1.Most common anatomic involvement was antrum & pylorus (49.1%). prevalence of intestinal and diffuse adenocarsinoma were close,(23.9%)and (23.3%),respectively. Stage IV was most common stage (45.9%), and common manifestations composed of: gastric pain and weight loss,(54.5%), vomiting (42%),and anorexia(35.8%).Most common age group involved by diffuse adenocarcinoma was 40-54age group (34.1%), and there was statistically significant relationship between diffuse adenocarcinoma with (40-54)-year-old age group (p=0.046) and upper 69-year-old age group (p=0.03), in contrast , there wasn’t any significant statistic relationship between intestinal adenocarcinoma and separated anatomic stomach areas.
Conclusion: There was similarity between the result of this study and some other comparable investigations, consisted of: distribution of gender, manifestations, most common stage, pathologic types, relationship of pathologic types with age groups, In spite of presence differences like: most common anatomic area involvement and lower mean age in comparison with developed countries.