چکیده
مقدمه و هدف: مطالعات نشان می دهد که مداخلات تهاجمی یکی از عوامل موثر در شیوع عفونت های بیمارستانی است. عفونت تنفسی یکی از عفونت های اکتسابی جدی با شیوع 1/31 تا 6 / 32 گزارش شده است و رویه های پرستاری نقش بسیار عمده ای در ابتدا به این عفونت ها دارند، نحوه مراقبت از راههای هوایی مصنوعی توسط کارکنان پرستاری در مراکز ICU دانشگاه علوم پزشکی اردبیل هدف مطالعه حاضر بود.
مواد وروش ها :این مطالعه توصیفی مقطعی روی 54پرستار بخش مراقبت است که با استفاده از چک لیست انجام شده است.چک لیست شامل 7 سوال در مورد مشخصات دموگرافیک و 19 سئوال در ارتباط با ساکشن لوله تراشه و اکسیژن تراپی بود که پاسخ‌ها توسط مقیاس لیکرت بصورت (همیشه، اغلب، گاهی، بندرت، هرگز و موردی ندارد) سنجیده شد.حهت تعیین روایی ابزار از اعتبار محتوا و جهت تعیین اعتماد علمی ابزار از آزمون مجدد استفاده شد
( 95/0= بایایی)روش نمونه گیری بصورت سرشماری بود و همه 54نفر پرستار در بخش ICU مورد بررسی قرار گرفتند. داده های بدست آمده با استفاده از نرم افزار SPSS ورژن11 مورد بررسی قرار گرفت.
نتایج :داده های پژوهش نشان داد که 87% کارکنان پرستاری زن و 13% مرد بودند81/5 % 26سال ویاکمترسن داشتند،9/88 % دارای عملکرد خوب و 1/11 دارای عملکردضعیف ومتوسط بودند
( 317/0 = SD 2/89 میانگین).
نتیجه گیری : لذا با توجه به تاثیر رویه های پرستاری در شیوع عفونت های بیمارستانی به نظر میرسد با وجود عملکرد مطلوب پرسنل بعضی از رویه های پرستاری در مراقبت از راه هوایی مصنوعی به طور مناسب انجام نمی شود که در این مورد نیاز به نظارت بیشتر وجود دارد.
کلمات کلیدی : پرستاری -ICU -راههای هوایی مصنوعی- مراقبت
مقدمه
عفونت های بیمارستانی عفونتی است که در هنگام ورود فرد به بیمارستان وجود نداشته و حداقل 72
ساعت پس از بستری شدن در بیمارستان پدیدار می شود. این عارضه سهم به سزایی در ایجا د ناتوانیها، افزایش هزینه درمانی وحتی مرگ و میر دارد. از بین عفونتهای بیمارستان شایعترین عفونتی که بیماران بستری در بخش های ICU را تهدید می کند، عفونت سیستم تنفسی می باشد این عفونت در 80% بیمارانی که دارای لوله تراشه و تراکئو ستومی و تهویه مکانیکی می باشد، دیده می شود. عوامل مختلفی در بروز این عفونت موثر می باشند و یکی از مهمترین این عوامل ساکشن راههای هوایی می باشد که عدم رعایت اصول صحیح در این امر می تواند یکی از عوامل زمینه ساز عفونت مذکور گردد (1).
باتوجه به نقش اساسی پرستاران در موثر بودن درمان و پیشگیری از عوارض تهویه مکانیکی و تاثیر عملکرد مناسب آنان در پیشگیری بهتر، کاهش میزان مرگ و میر و هزینه های درمانی کاملا مشخص می گردد. پژوهشگران معتقدند که مهارتهای کارآمد کارکنان پرستاری می تواند اثرات مثبتی بر جنبه های مختلف درمان بیماران داشته باشد . (2) از طرفی اهمیت کنترل عفونت در بخش های ویژه ایجاب میکند که اولا، نظارت بر عملکرد پرسنل با دقت بیشتری صورت گیرد و ثانیا گامهای لازم در بر طرف کردن علل موثر برداشته شود(3) و در بخش های ویژه بیماران به لحاظ ضعف عمومی ناشی از بیماری، تضعیف مکانیز مهای دفاعی و طول مدت زیاد بستری در مقابل دستگاه گذاری و خصوصا وارد کردن لوله تراشه و تنفس با دستگاه تهویه مصنوعی بیشتر در معرض ابتلا به عفونت هستند .(4) عفونت های تنفسی شایع ترین عفونت بیمارستانی در بخش های ویژه هستند و نحوه انجام اقدامات تنفسی بخصوص ساکشن از عوامل مهم در ایجاد این عفونت ها به شمار می روند .(5) بررسی ها نشان می دهد که عدم اجرای مراقبت های لازم از راههای هوایی در بیماران تحت تهویه مکانیکی باعث شیوع پنومونی ناشی از ونتیلاتور در بیماران بستری در بخش های ویژه می شود(6) و شیوع پنومونی در بیماران تحت تهویه مکانیکی 2 / 12 درصد با میزان مرگ میر 3/29 همراه است(7) . در مطالعه انجام شده توسط کارسون* و همکارانش در سال 2007 میزان این عفونت در بیماران بخش ICU 47 % گزاری شده است (8). مطالعه *چائو در سال 2009 نشان می دهد که ساکشن ترشحات دهان در بیماران تحت تهویه مکانیکی قبل از تغییر پوزیشن در مقایسه با مراقبت معمول از دهان باعث کاهش پنومونی از 1 / 15 به 9/4 درصد می شود (7) .مطالعات نشان می دهد که عدم اجرای معیارهای پیشگیری از پنومونی ناشی از تهویه مکانیکی به عنوان قسمتی از تدابیر معمول در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های ویژه با میزان شیوع پنومونی ارتباط دارد (6) .بررسی زندیه نشان داد که 1/ 93 درصد مراقبت از لوله تراشه بخصوص ساکشن راه هوایی از کیفیت نامطلوب برخوردار بوده است(9).بررسی انجام شده توسط مریم محمدی نشان داد که در 100 درصد موارد قبل و بعد از انجام ساکشن عمل شستشوی دستها انجام نمی شود و در 100 درصد موارد دستکش استریل استفاده نشده است و در 95 % موارد بعد از پوشیدن دستکش نیمی بلافاصله قبل از ساکشن، دست پرستار در تماس با سایر تجهیزات غیر استریل بوده و سوند نلاتون قبل از ورود به لوله تراشه غیر استریل می شد. در 100 درصد مواردی که ساکشن تر شحات دهان نیز انجام می شد. سوند نلاتون پس از ساکشن دهان وارد محلول نرمال سالین مشترک شده است به نحوی که محلول مذکور برای ساکشن نوبت بعد غیر استریل می گردد(1). بررسی انجام شده توسط کارسون در سال 2007 نشان داده که 82 % پرستاران حین مراقبت از بیمار ان تحت تهویه مکانیکی از راهنمایی های لازم جهت شستن دست استفاده می کنند 75% دستکش می پوشند 50 درصد آنان سر بیمار را بالاتر قرار می دهند . و 3/1 افراد مورد بررسی ساکشن ساب گلوتیک انجام می دهند و 50 % دستورالعمل های لازم جهت مراقبت از دهان انجام می دهند (8).
همچنین بررسی انجام شده توسط رمضانی بدر نشان می دهد که اکثریت نمونه های پژوهش 4/85 درصد از امتیاز متوسط در رابطه با نحوه ساکشن راههای هوایی مصنوعی برخوردار بودند ونحوه ارائه مراقبت اکثریت واحدهای پژوهش 6/64 درصد در رابطه با تنظیم و استفاده از تهویه دهنده های مکا نیکی در سطح متوسط قرار دارند و در رابطه با مراقبت از کاف راه هوایی مصنوعی اکثریت واحدهای مورد پژوهش 5/87 ضعیف و در 4/85 درصد موارد اقدامات پرستاری در مورد ساکشن ترشحات از طریق راه هوایی مصنوعی در سطح متوسط قرار دارد که در مجموع یافته های پژوهش بیانگر آن است که 3/58 درصد از واحدهای پژوهش در رابطه با نحوه مراقبت های پرستاری از بیماران تحت تهویه دهنده های مکانیکی در سطح متوسط قرار دارد و بقیه موارد 7 / 41 درصد در سطح ضعیف می باشد (2). بررسی انجام شده توسط کلی* در سال 2007 نشان داد که در صورتی که پرسنل پرستاری در مراقبت از بیماران تحت تهویه مکانیکی از سمی ر یکا مبنت پوزیش* استفاده کنند ( سر تخت 45 درجه بالاتر )میزان شیوع عفونت تنفسی کاهش خواهد یافت(10).
بررسی دیگر که توسط هالوران *در سال( 1998) انجام شده است ، نشان می دهد که کاربرد تهویه با دستگاه هزینه ها را بیشتر افزایش می دهد، بطوری که در ا ین بررسی مشخص گردید که بعد از 7 روز درمان با تهویه دهنده هزینه مورد انتظار با بیماری که پیوند قلب شده قابل مقایسه است و علت هزینه های بالا که بیشتر در رابطه با حمایت طولانی مدتی تهویه مکانیکی است تا حدودی به مراقبت های پرستاری مداوم بستگی دارد و در صورت عدم مراقبت صحیح باعث طولانی شدن مدت بستری و افزایش هزینه های بیمارستانی می شود(11).
لذا از آنجایی که در سال های اخیر بخش های مراقبت ویژه به اداره بیماریهای شدید و پیچیده کمک شایانی کرده است و بالا بردن کیفیت مراقبت ها در این بخش ها از اهمیت بالایی برخوردار است، به نظر می رسد آموزش حین خدمت و نظارت غیر مستقیم بر روی عملکرد این افراد بتواند تا حدود زیادی پرسنل را جهت رعایت این اصول محاسبه نماید بررسی انجام شده توسط هووی* در سال 2007 نیز مؤید این مسئله است که داشتن شناخت لازم و آگاهی از نحوه مراقبت از بیماران تحت تهویه مکانیکی در پرسنل بخش ICU بر عملکرد آنان بسیار موثر می باشد(12) . لذااین پژوهش با هدف تعیین نحوه مراقبت از راههای هوایی مصنوعی در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های مراقبت ویژه مراکز آموزش درمانی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل در سال 1388 انجام گرفته است.
تعریف واژه ها:
نحوه مراقبت (تعریف عملی)
منظور از نحوه مراقبت انجام مراقبت هایی می باشد که در چک لیست بررسی عملکرد پرسنل در مراقبت از راههایی هوایی مصنوعی آمده است و بر حسب همیشه(4نمره، ) اغلب(3نمره) ، گاهی موارد(2نمره)، بندرت (1نمره) و هیچوقت(0نمره) تنظیم شده است.
راههای هوایی مصنوعی (تعریف علمی)
منظور از راههای هوایی مصنوعی راه هوایی حلقی ،لوله داخل تراشه ،لوله تراکئوستومی می باشد که به منظور حفظ باز بودن و کنترل راه هوایی مورد استفاده قرار میگیرند( 13).
راههای هوایی مصنوعی (تعریف عملی ):منظور از راه هوایی مصنوعی در این تحقیق لوله تراشه می باشد که در بیماران تحت تهویه مکانیکی استفاده شده است .
تهویه مکانیکی ( تعریف علمی)
منظور از تهویه مکانیکی هر بیماری که با تشخیص نارسایی تنفسی متصل به دستگاه تهویه می شود و بر اساس یکی از روشهای کمکی تنفسی (وابسته کمکی مستقل) تهویه می شود(13).
بخش های مراقبت ویژه(تعریف علمی)
بخش مراقبت ویژه محلی است که در آن مراقبت ویژه عبارت از بیماران مبتلا به بیماریهای حاد مخاطره آمیز حیات فتحت نظر ماهر ترین پرسنل ،همراه با وسایل و امکانات پیشرفته است(13(.
بخش های مراقبت ویژه ( تعریف عملی)
منظور از بخش های مراقبت ویژه بخش های ویژه مراکز آموزش درمانی می باشد که شامل (مرکز آموزشی درمانی فاطمی علوی و امام )می باشد.
اهداف و فرضیات
الف )هدف کلی
تعیین نحوه مراقبت از راههای هوایی مصنوعی در بیماران تحت تهویه مکانیکی بستری در بخش های مراقبت ویژه در مراکز آموزشی درمانی دانشگاه علوم پزشکی شهراردبیل 1388
ب )اهداف اختصاصی
1-تعیین نحوه مراقبت قبل از ساکشن لوله تراشه
2- تعیین نحوه مراقبت حین ساکشن لوله تراشه
3- تعیین نحوه مراقبت بعد از ساکشن لوله تراشه
4- تعیین نحوه مراقبت از لوله تراشه
5- تعیین مشخصات دموگرافیک پرستاران بخش آی- سی- یو
اهداف کاربردی:
1 از جنبه بهداشتی درمانی آشنایی بیشتر مسئولین از وضعیت مراقبت از راههای هوایی مصنوعی در بیماران تحت تهویه مکانیکی در بخش های مراقبت ویژه
2 ارائه راهکار مناسب جهت رفع مشکلات مهارتی پرسنل
سئوالات پژوهش
1- نحوه مراقبت قبل از ساکشن لوله تراشه چگونه است؟
2- نحوه مراقبت حین ساکشن لوله تراشه چگونه است؟
3- نحوه مراقبت بعد از ساکشن لوله تراشه چگونه است؟
4- نحوه مراقبت از لوله تراشه چگونه است؟
5- مشخصات دمو گرافیک پرستاران بخش آی – سی – یو چیست؟
مبانی نظری
تهویه به معنای ورود و خروج گازها از طریق ریه ها است. به هر روشی که انجام تهویه توسط تجهیزات مکانیکی صورت گیرد. تهویه مکانیکی اطلااق می گردد در تهویه مصنوعی روند ورود و خروج گازها به ریه ها از طریق تغییر در فشار داخل یا خارج توراکس صورت میگیرد. تاریخچه تنفس مصنوعی به حدود 870 سال قبل از میلاد مسیح برمیگردد. در سال 1530 پاراسلسوس (Paracelsus )با استفاده از دم آهنگری و قرار دادن آن در دهان بیمار و دمیدن هوا، موجب رساندن هوا به ریه ها شد. از آن زمان تا کنون، تهویه مصنوعی پیشرفت های شگرفی نموده است(13).
اهداف تهویه مصنوعی
هدف از تهویه مصنوعی درمان بیماری ریوی نیست بلکه با برقراری تهویه مصنوعی و حمایت از ریه ها، تا زمان رفع علت زمینه ساز، نیازهای تهویه ای و اکسیژ ناسیون بیمار تامین می گردد.
مهمترین اهداف تهویه مصنوعی
1 تجویز اکسیژن با غلظت مورد نظر جهت جذب اکسیژن و دفع دی اکسید کربن از بدن
2 تجویز اکسیژن با غلظت مورد نظر جهت اصلاح انواع هیپوکسی
3 تجویز گاز تحت فشار مثبت به منظور افزایش حجم ریه ها و کاهش ابتلا به آتلکتازی
4 اعمال فشار مثبت در انتهای بازدم ( PEEP )به منظور جلوگیری از کلاپس راههای هوایی و بهبود اکسیژناسیون بیمار
5 برقراری و حفظ تنفس با طرح تهویه ای مناسب و ...