فصل اول
طرح پژوهش
بیان مسئله
«بررسی مقایسه ای شاخص (Berg ) در بیماران سکته مغزی وافراد سالم »
سکته مغزی یا حوادث عروقی مغزی ، شایعترین بیماری ناتوان کننده نورولوژیک در بزرگسالان می باشد ( Hildick Smith، 2000 ) . این بیماری حداقل نیمی از بیماران را دربخش نورولوژی بیمارستانها شامل می شود . سکته مغزی باعث آسیب سیستمهای حرکتی ، حسی ، ادراکی ،بینایی ، شناختی ، گویایی و .... شده ومهارتهای حرکتی وتعادلی آنهارا دچار اختلال می کند ، بنابراین ارزیابی حرکتی وتعادلی بیماران وکسب مهارتهای حرکتی وتعادلی آنها دارای اهمیت فراوانی می باشد.
از طرفی مهارتهای حرکتی و تعادلی در سالمندان نیز دچار تغییراتی می شود که درفعالیتهای روزمره زندگی آنها تاُثیر گذار خواهد بود . بررسی وارزیابی تعادل از راههای گوناگون امکانپذیر است . دراین پژوهش یک بررسی مقایسه ای بین یکی از شاخص های تعادل ( Berg ) در بیماران سکته مغزی وافراد سالم انجام شده است .
2-1 : اهمیت موضوع
اگرچه شیوع بیماریهای عروقی مغزی همچون سکته مغزی در 25 سال گذشته کاهش یافته است ، سکته مغزی هنوز هم به عنوان سومین عامل مرگ ومیر درجهان محسوب می شود . در طی سه دهه گذشته ، همرا با پیشرفت در عرصه های مهم پزشکی زمینه های پیشگیری ، تشخیص ودرمان به موقع بیماریها مهیا شده است وبه دنبال این جریان شاهد سیر نزولی در مرگ ومیر بیماریهای مختلف در سالهای گذشته بوده ایم که از آن جمله سکته مغزی را می توان مثال زد که آمار مرگ ومیر این بیماران به میزان قابل ملاحظه ای کاهش یافته است ومتعاقباً برمیزان بازماندگان آن به دلیل ناتوانیها ومعلولیتهای به جا مانده افزوده شده است ( Chang ، 1998 ) . میزان بروز سکته مغزی با افزایش سن ، به میزان قابل ملاحظه ای بالا می رود . از نظر آماری ، حدود 4400000 بیمارسکته مغزی در سرتاسردنیا زندگی می کنند ( AHA ، 1998 ) . تعداد موارد سکته مغزی در ایالات متحده آمریکا سالانه حدود 500000 مورد است که میزان مرگ ومیر آنها 23 % می باشد و50 % از بیماران نیز ناتوانیهای نورولوژیک را در سر تاسر زندگی متحمل می شوند ( Pedretti ، 2001 ، Chang ، 1998 ) . درایالات متحده شیوع سکته مغزی درمردان بیشتر از زنان بوده ودرمیان سیاه پوستان بیش از سفید پوستان دیده می شود (Neurological Reha. ،2000 ) .
ناتوانیها ومعلولیتهای ناشی از سکته مغزی را از جنبه های مختلفی همچون اجتماعی ، اقتصادی می توان مورد بررسی قرار داد . از نظراجتماعی ، بروزسکته مغزی ومعلولیت- های مورد انتظار ناشی از آن باعث ایجاد اختلال درنقش های اجتماعی که بیمار در جامعه ، خانواده و .... دارد می شود و از نظر اقتصادی از یک طرف به واسطه این که بیماران اغلب قادر به برگشت به شغل قبلی خود نیستند موجب بروز مشکل می شود وازطرفی دیگر نیز باید اشاره کرد که درمان پزشکی وتوانبخشی ونگهداری این بیماران هزینه سنگین را بر خانواده وجامعه وارد می کند به طوریکه 83 درصد ازبیماران زیر 65 سال حتی پس از چهارسال نیز به سطح فعالیت خود نرسیده اند ودرصد بالایی از آنان قادر به شرکت در فعالیتهای تفریحی واوقات فراغت نمی باشند (Jonghloed ، 1991 )
عوامل متعددی همچون همی پارزی ، اختلال تعادل ، اختلال درکارکرد اندام بالایی و.... با استقلال در فعالیتهای روزمره بیماران سکته مغزی در ارتباط است .
در مورد نقش تعادل حرکتی باید اضافه کرد از آن جایی که بسیاری از فعالیتهای روزمره زندگی چه دربخش تحرک وچه دربخش مراقبت از خود دروضعیت خاص انجام می گیرد تعادل حرکتی رابطه نزدیکی با استقلال بیماران سکته مغزی دارد.
از طرفی درمورد افراد سالم باید ذکرکرد که با افزایش سن ثبات پوستچرال کاهش پیدا می کند . درواقع یکی از نگرانیهای مرتبط با سلامتی افراد بالای 60 سال ، افتادنهای مکرر آنها می باشد . به طوریکه بین 20 – 40 درصد از افراد بالاتر از 65 سال خانه نشین ، درهرسال افتادن را تجربه می کنند . تعداد افراد سالمندی که درطول یک سال به دلیل شگستگی ران می میرند 13 -67 درصد نقل شده است ، درنتیجه تلاشهای زیادی درجهت تعیین علل افتادنهای افراد سالمند به منظور تلاش برای کنترل یا حذف این وقایع صورت گرفته است ( charltte L. shupert , ph.D ، 2003) .
طبق مطالعه ای که در سال 1997 در ژورنال American medical association انجام شد ، تقریباً نیمی از جمعیت 7/1 میلیون نفری که در مراکز نگهداری به سر می برند ، در هرسال افتادن را تجربه می کنند و 11 % از این جمعیت به دنبال افتادن دچار صدمات جدی می شوند . ( Lauren Robetson ، 2003).
در ایالات متحده 2 میلیون نفر به دلیل اختلالات تعادلی حرکتی از نظر ADL ناتوان و وابسته شده اند ( Schenkman ، 1996 ) .
این اطلاعات نشان می دهد افرادی که ازنظر تعادل حرکتی مشکل دارند باید مشخص شده وسپس ارزیابی ودرمان مناسب برای این مساُله به طور ویژه درنظر گرفت . بنابراین با این هدف دراین پژوهش بررسی مقایسه ای شاخص برگ ( Berg ) ، بین بیماران سکته مغزی وافراد سالم صورت گرفته است .
2-1 : بررسی متون
1-2-1 : تعادل در افراد سالمند سالم
Rosemary c Isles وهمکارانش (2004 ) ، تستهای تعادلی را برای افراد 80 - 20 ساله ودردهه های متوالی بکار بردند . آنها اعلام کردند که داده هایی که ازهریک از تستها بدست آوردند ، کاهش تدریجی تعادل را با افزایش سن نشان می دهد.
Lajoie Y وهمکارانش ( 2004 ) اعلام کردند ، افراد non – faller دارای نمره تعادل بالاتری درمقیاس تعادلی برگ ( BBS ) و Activities – specific Balance confidence ( ABC) بوده ودارای زمان عکس العمل ( reaction time ) سریعتری نیز بوده اند.
Sc(Watson) وهمکارانش ( 2004 ) اعلام کردند که تعادل وترس از افتادن با نوع وسیله کمکی که بیمار برای راه رفتن استفاده می کند ، مرتبط است و تست تعادلی برگ ومقیاس falls efficacy می تواند ابزار کمٌی مفیدی برای سنجش این امرباشد.
Chiu AY وهمکارانش ( 2004 ) چهار تست فانکشنال رادردوگروه fallers و non – fallers درافرادسالمند انجام دادند . آنها اعلام کردند که افرادی که یکبار افتادن راتجربه می کنند نسبت به افرادی که چندین بار افتادن را تجربه می کنند ، درهرچهار تست فانکشنال ( TUG,TMS,EMS,BBS ) بهتر عمل کرده ولی نسبت به افراد non – fallers درTUG, BBT,TMS بدتر بوده اند . از بین این تستها تست برگ را دارای حساسیت بیشتری نسبت به بقیه تستها دانسته اند واز بین تمامی موارد مورد آزمون درتست برگ ، بلند کردن یک جسم از روی زمین را بهترین مورد برای تشخیص faller ها دانسته اند.
Daubney ME وهمکارانش (2000 ) اعلام کردند که با اندازه گیری قدرت عضلات دیستال ممکن است بتوان نمره تعادل فانکشنال را پیشگویی کرد.
Zwich D و همکارانش ( 2000 ) ، مقیاس تعادلی برگ را بین افراد faller و non-faller سالمند ، باهم مقایسه کردند و به این نتیجه رسیدند که بین آن دو تفاوتهای زیادی وجود داشت . گروه faller دارای انحراف معیار بزرگی بودند که نشان می داد که افراد این گروه نیز دارای خصوصیت متنوعی بوده اند . براساس این نتایج آنها اعلام کردند که افرادی که نمره تست برگ آنها بالا بوده است ، نیاز به مداخلات درمانی بیشتر ندارند درحالیکه افرادی که نمره تست برگ آنها 40 یا کمتر از آن بوده است ، احتمال افتادن آنها بیشتر بوده و نیاز به مداخلات درمانی مناسب دارند . BBS حساسیت نسبتاً خوبی داشته که می توان توسط آن ریسک افتادن را درافراد سالمند ، پیش بینی کرد .
Iulie, chandler (1996) درمورد اینکه آیا BBS می تواند برای پیش بینی ریسک افتادن درافراد سالمند بکار رود ، تحقیق کردند . آنها اعلام کردند که تفاوتی بین افرادی که تمایل به افتادن دارند و آنها که تمایل به افتادن ندارند ، وجود دارد ولی این تست درپیش بینی اینکه چه کسی خواهد افتاد ، دارای حساسیت کمی بود.
Bogle Therbahn LD ( 1996) وهمکارانش درمورد اینکه آیا شاخص برگ می تواند برای پیش بینی ریسک افتادن درافراد سالمند استفاده شود ، تحقیق کردند . آنها اعلام کردند که افراد سالمندی که نمره تست آنها بالاتراز 45 ( از 56 ) بود ریسک افتادن آنها کمتر از افراد ی بود که نمره BBS آنان کمتراز45 بود . همچنین با وجود این نمرات کم ، افزایش فرکانس افتادنهای آنان را پیش بینی نکرد .
Smith M.D , Ian Maclean ( 1994) اعلام کردند که با افزایش سن فرد سعی می کند در هنگام ایستادن ، فاصله پاهایش را از هم بیشتر کند وعدم تعادل درافراد زیر 70 سال 12% ، درافراد بالای 70 سال 30% ودرافراد بالای 85 سال 46 % می باشد که درنهایت منجر به افتادن فرد می شود .
Pyykko I وهمکارانش (1994) ثبات پوستچرال23 نفر از افراد بالای 85 سال را توسط یک force plateform بررسی کردند . با مقایسه نتایج بدست آمده با افراد60 -50 ساله نشان دادند که سرعت نوسان افراد بالای 85 سال به طورقابل ملاحظه ای بیشتراست ، حتی زمانی که هیچ اغتشاشی به آنها وارد نمی شود.
2-2-1 : تعادل در افراد مبتلا به سکته مغزی
Mirjam de Heart (2004 ) و همکارانش اعلام کردند تعادل در بیماران سکته مغزی با کاهش نوسان پوستچرال ،بی ثباتی وعدم وابستگی به سیستم بینایی ( visual dependency) بخصوص درصفحه فرونتال ، بهبود پیدا می کند . این اصلاحات فاکتورهای مهمی برای یادگیری ایستادن وراه رفتن به صورت مستقل هستند.
Brown LA وهمکارانش (2003 ) اعلام کردند افرادی که مبتلا به CVA هستند ، نیازهای توجهی بیشتری برای کنترل استاتیک پوستچرال درمقایسه با افراد سالم وهمسن دارند.
Kligyte I وهمکارانش ( 2003 ) پس از بررسیهای متعدد نشان دادند که فقدان قدرت کافی عضلات اندام تحتانی درنتیجه CVA ، دارای تاُثیر ضعیفی روی تعادل دینامیک دربیماران پس از سکته مغزی می باشد .
Weejy وهمکارانش (2003 ) نشان دادند که مقیاس تعادلی برگ (BBS ) درکمک به تخمین تقریبی میزان اقامت بیماران در بیمارستان (LOS) وترخیص نهایی ، اعتبار دارد.
Hyndman وهمکارانش (2002 ) درتحقیقات خود با تقسیم بیماران به دو گروه 21 نفره ، گروه اول را faller و دوم را nonfaller نام نهادند. آنها تفاوت معنی داری را بین گروه اول وگروه دوم مشاهده نکردند ، اگرچه آنهایی که 2 بار یابیشتر افتادن را تجربه کرده بودند ، دارای عملکرد اندام فوقانی وتوانایی ADL کمتر ، درمقایسه با آنهایی که درگروه دوم بودند ، داشتند . فقدان ویا اشکال درتعادل ، قضاوت صحیح ، چرخیدن و از حالت نشسته ایستادن وگیر کردن پا به عنوان علتهای افتادن درنظر گرفته شده بود.
Teasell R وهمکارانش (2002 ) نشان دادند که اگرچه بیمارانی که تحت درمان توانبخشی سکته مغزی قراردارند افتادنهای مکرری را تجربه کرده اند ، اما میزان آسیبهای جدی بسیار کم بوده است . بیمارانی که حداقل یکبار افتادن را تجربه کرده اند ، به طور مشخصی ازنمره مقیاس تعادل برگ ( BBS ) پایین تری برخورداربوده اند .اطلاعات بدست آمده پیشنهاد می- کند که بیمارانی که درخطر افتادن درسرویس توانبخشی هستند راباید مشخص کرد وسپس ارزیابی ودرمان مناسب را برای این مساُله به طور ویژه درنظر گرفت .