روش تحقیق مقایسه اثر گوه خارجی در داخل کفش با گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار در بیماران مبتلا به آتروز زانو

فصل اول

طرح پژوهش

استئوآرتروز سطح داخلی[1] زانو یکی از شایع ترین مشکلات ارتوپدی و یکی از عمده دلایل از کار افتادگی در بالغین محسوب می شود.(1)

اگر چه هنوز علل این بیماری بطور کامل شناسایی نشده است ولی دلایلی همچون چاقی، سابقه ترمای قبلی زانو، ناهنجاریهای مفصلی را بعنوان عوامل اصلی دخیل در این عارضه می دانند (2و1) در این میان راستای زانو مهم ترین نقش را بر عهده دارد. راستاهای نادرست[2] واروس و والبگوس زانو باعث افزایش ریسک وقوع تخریب مفصلی در سطوح مفصلی داخلی و خارجی می شوند.

در یک زانوی سالم با یک راستای طبیعی وزن هنگام راه رفتن بصورت نا متقارنی بین سطوح مفصلی داخلی و خارجی تقسیم می شود.(3)

وجود دفورمیتی واروس میزان این فشار را بیش از پیش افزایش خواهد داد. بیمارانی که آرتروز مفصلی دارند معمولاً دچار تخریب و آسیب مفصلی در یکی از سطوح مفصلی می شوند که درگیری سطح  داخلی نسبت به خارجی 10 برابر بیشتر می باشد.(5و4)

 میزان شیوع این بیماری در زنان بیشتر از مردان می باشد و میزان شیوع آن در مشاهدات رادیوگرافیک 12 درصد و در مکشاهدات بالینی 6 درصد بین زنان 45 تا 65 سال گزارش شده است.(1)

درمانهای جراحی و غیر جراحی متنوعی برای استئروآرتروز زانو مطرح می شود که شامل اتسئوتومی تیبیا، استفاده از زانو بندهای کاهنده فشار[3] و گوه ها ی خارجی می باشد این درمانها بعنوان درمانهای بیومکانیکال در جهت اصلاح راستا[4] و کاهش فشارهای وارد بر روی سطح مفصلی داخلی می باشند. (6و5و4)

در درمان جراحی اصلاح راستای فمور و تیبیا و زاویه فمور و تیبیال به کمک گوه استخوانی که در قسمت پروگزیمال تیبیا زده می شود صورت می گیرد.(6)

ماجیما[5] در یک مطالعه گزارش کرده است که سطح فعالیت زانو اگر بهترین حالت را نمره 100 در نظر بگیریم. بعد از یکسال از استئروتومی تیبیا از 5/5 ± 59 به 6/1± 1/85 ارتقاء پیدا کرد اما استئوتومی مانند سایر اعمال جراحی دارای عوارضی می باشد.  آسیب حین جراحی به عروق پوپلیتئال، عصب تیبیال و عصب پروتئال گزارش شده است و نیز در یک مطالعه که بر روی 308 بیمار بعد از استئوتومی تیبیا صورت گرفت میزان 4 درصد تروبوسیس و 2 درصد جوش نخوردگی و 51 درصد عفونت بعد از جراحی گزارش شده است.(7)

یکی از اولین درمانهای توانبخشی مکانیکال که برای بیماران مبتلا به آتروز سطح داخلی زانو مطرح می شود استفاده از گوه خارجی بصورت کفی در داخل کفش[6] است. در آرتروز سطح داخلی زانو تخریب در غضروف سطح مفصلی داخلی که بتدریج صورت می گیرد باعث کاهش تدریجی سطح مفصلی داخلی و در نتیجه افزایش تدریجی واروس در زانو می شود.ژنو واروم ایجاد شده باعث می شود که در صفحه فرونتال فوت نسبت به فمور در وضعیت داخل تری قرار بگیرد در نتیجه چنین وضعیتی بردار عکس العمل زمین[7] را نسبت به فمور به سمت داخل انتقال می دهد. به دنبال قرار گیری فوت در وضعیت داخل تر نسبت به فمور و در نتیجه انتقال بردار نیروی عکس العمل زمین به سمت داخل افزایش گشتاور ادداکنشی در زانو ایجاد می شود.این امر باعث چرخش تیبیا به داخل    می گردد. تمام این موارد باعث افزایش زاویه واروس زانو یعنی افزایش فشار در سطح مفصلی داخلی و اعمال کشش بر روی ساختارهای خارجی زانو می شود (8)

حال اگربه کمک یک کفی بتوان وضعیت فوت نسبت به فمور وبردار نیروی عکس العمل زمین را به خارج هدایت کرد می توان از بزرگی نیروی اعمالی به سطح داخلی زانو کاست در واقع گوه خارجی باعث کاهش گشتاور ادراکتوری در زانو، افزایش گشتاور پروناسیونی در مفصل ساب تالار، کاهش چرخش داخلی تیبیا می شود که این موارد باعث کاهش فشار از روی سطح مفصلی داخلی وکاهش درد می گردند.

در واقع مکانیزم جبرانی که بسیاری از بیماران در حین راه رفتن اتخاذ می کنند و با چرخش پا به سمت خارج[8] راه می روند. برای سعی در چنین اصلاح راستا وکاهش درد است.(9)

در تحقیقی که توسط کیتینگ[9] صورت گرفت بیان کرد که در 61 درصد از بیماران که آرتروز سطح داخلی زانوداشتند دردشان در اثر استفاده از کفی گوه خارجی به صورت معنی داری کاهش پیدا کرد ویاسودا وساساکی در تجزیه و تحلیل هایی که در وضعیت های استاتیک بر روی بیماران انجام دادند، عنوان کردند که گوه خارجی باعث تغییر در وضعیت اندام تحتانی می شوند و فمور وتیبیا را در وضعیت راست تر و عمود تری نسبت به هم قرار می دهند، یعنی گوه خارجی  باعث ایجاد حالت والگوس در پاشنه می شود و این امر باعث عمودتر شدن محور مکانیکی اندام تحتانی که از مرکز سرفمور به پاشنه کشیده شده است می شود واین اصلاح راستاها است که باعث کاهش درد می شود ولی هیچ گونه تغییری در زاویه خموروتیبیال ایجاد نمی شود.(10)

این احتمال مطرح شد که در هنگام استفاده از گوه خارجی در داخل کفش حرکت تالوس مانع از اصلاح والگوسی می شود و در نتیجه مانع از ایجاد اصلاح در زاویه فمور وتیبیال می شود.

همچنین در پژوهشی که توسط ویس[10] صورت گرفت تأثیر استفاده از بریس ها و بانداژهای مچ پا در کاهش تیلت تالوس بررسی شد وبیان گردید که اینگونه ساپورت های مچ پا باعث کاهش تیلت تالوس از 3/3 درجه به 9/4 درجه شدند ونیز مطالعات الکترومایوگرافیک بر روی عضله پرونئوس لانگوس نیز کاهش تیلت در تالوس را تایید کرد. در واقع استفاده از اینگونه ساپورت ها باعث می شود که تالوس و کالکانئوس تقریباً بصورت یکپارچه با هم حرکت کنند در نتیجه تغییرات اصلاحی که به پاشنه اعمال      می شود توسط تالوس کمتر خنثی می شود و این نیروهای اصلاحی به زانو منتقل        می گردند.(11)

مطالعات مختلفی که برای جایگزین کردن درمان های توانبخشی بجای استئوتومی تیبیا برای اصلاح راستا صورت گرفت بیان کرد که می توان محدودیتهای گوه های خارجی را بکمک یک ساپورت ساب تالار تا حد زیادی کاهش داد

.

2-1 اهمیت موضوع مورد مطالعه:

درمان های جراحی دارای عوارضی می باشند از طرف دیگر دسته ای از بیماران کاندید جراحی نیز نمی باشند، لذا همواره محققین بدنبال درمان های توانبخشی مطمئن برای این بیماران می باشند.استفاده از بریسهای زانو برا ی کاهش درد از روی سطح مفصلی داخلی با محدودیتهای زیادی همراه است از جمله وزن این بریسها، عدم فیت مناسب، آنها باعث جابجایی بریس روی بدن وعدم اعمال نیروی مناسب می شود از طرف دیگر بیشتر این بیماران افراد مسن با پوستی نازک وبسیار حساس می باشد و تحمل اعمال چنین نیروی اصلاحی را بطورمستقیم ندارند از طرف دیگر هزینه این وسایل بالا می باشد لذا استفاده از گوه های خارجی برای این بیماران مطرح می شود (9و8و7و6)

بنابراین محققین بدنبال بهبود اثرات درمانی گوه خارجی و نزدیک کردن نتایج آن به استئوتومی تیبیا هستند در استئوتومی تیبیا بکمک گوه استخوانی اصلاح زاویه فمور وتیبیال صورت می گیرد بنابراین برای افزایش نیروهای اصلاحی که توسط گوه خارجی به زانواعمال می شود استفاده همزمان گوه خارجی با ساپورت مفصل ساب تالار برای محدود کردن حرکات تالوس وجلوگیری از خنثی کردن نیروهای اصلاحی مطرح گردید.

در این تحقیق در صدد آن هستیم تا با بررسی اثر این روش درمانی ومقایسه آن با روشهای قدیمی استفاده از گوه خارجی بیانگر اثرات این روش درمانی باشیم این روش تابحال در ایران برای درمان بیماران صورت نگرفته است ویا بندرت از طرف درمانگرها و ارنریست ها مورد استفاده قرار گرفته است می توان با معرفی این روش یک درمان آسان ارزان و مطمئن را پیش روی پزشکان وتیم توان بخشی قرار داد. ساخت این وسیله آسان وکم هزینه می باشد وامکان ساخت آن در تمام مراکز فنی ارتوپدی وجود دارد از طرف دیگر استفاده از آن برای اکثر بیماران امکان پذیر می باشد بنابراین نیاز به بررسی اثرات درمانی چنین  روشی احساس می گردید.

سئوالات تحقیق:

1.آیا گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار می تواند در انتقال بهتر نیروهای اصلاحی به زانو واصلاح زاویه فمور وتیبال نسبت به گوه خارجی خارجی تنها موثرتر باشد؟

2.آیا گوه خارجی به همراه ساپورت ساب تالار می تواند با افزایش اثرات درمانی نسبت به گوه تنها در کاهش بیشتر درد بیمار موثر باشد؟

3.آیا گوه خارجی با ساپورت ساب تالار می تواند در بهبود فعالیت های روزمره بیماران نسبت به گوه تنها مؤثرتر باشد؟

4.آیا گوه خارجی با ساپورت ساب تالار می تواند با افزایش اثرات درمانی نسبت به گوه تنها در کاهش بیشتر علائم موثر باشد؟

5.آیا گوه خارجی با ساپورت ساب تالار می تواند باعث تأثیر بیشتر بر روی افزایش کیفیت زندگی نسبت به گوه خارجی تنها بشود؟

فرضیات:

1.گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار نسبت به گوه تنها اثر بیشتری بر روی کاهش درد خواهد داشت.

2.گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار نسبت به گوه تنها تاثیر بیشتری بر روی اصلاح زاویه فموروتیبیال دارد.

3.گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار نسبت به گوه تنها تاثیر بیشتری در بهبود فعالیتهای روزمره بیماران خواهد داشت.

4.گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار نسبت به گوه تنها در بهبود کیفیت زندگی تاثیر بیشتری خواهد داشت.

5.گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار نسبت به گوه تنها در کاهش علائم بیماری تاثیر بیشتری خواهد داشت.

مفاهیم و متغیرها:

1-گوه خارجی: تعریف شرحی: کفی های داخل کفش با یک گوه از جنس فوم یا لاستیک با قائده تیلت 5 تا 10 درجه که باعث اورسیون در پا وبلند کردن لبه خارجی پاشنه می شود.(8و7)

تعریف کاربردی: عبارت است از یک کفی چرمی با یک گوه خارجی از جنس لاستیک با ارتفاع 3/6میلی مترکه در داخل کفش به صورت تمام طول قرار داده می شود.

1-گوه خارجی با ساپورت ساب تالار: تعریف شرحی: عبارت است از یک گوه با زاویه تیلت 11درجه که بر روی یک مچ بند الاستیک قرار داده می شود باعث بلند کردن لبه خارجی پا گردیده و بکمک مچ بند الاستیک که بصورت هشتی دور مچ پا بسته شده است به پا متصل می گردد. (11و10)

تعریف کاربردی: شامل یک مچ بند نئوپرنی با دو باند الاستیک می باشد. یک گوه خارجی با قاعده 12 میلی متر از جنس اورتان در کف آن چسبانده شده است.

درد:

تعریف شرحی: درد یک مکانیسم دفاعی است که شخص را برای نشان دادن عکس العمل مناسب وتخصصی جهت پیش گیری از آسیب بافتی بعدی آگاه می کند

تعریف کاربردی:

با توجه به پرسشنامه koss[11] و پاسخ بیماران به سوالات p1 تا p9 مشخص می گردد.

زاویه فموروتیبیال

تعریف شرحی: عبارت است از زاویه بین خطی ASIS را به وسط پتلا وصل می نماید با خطی که وسط پتلا را به برجستگی تیبیا متصل میکند.این زاویه در صفحه فرونتال می باشد ومقدار آن 5-10 درجه است ودر زنها بیشتر از مردان است وبالای 20 درجه غیر طبیعی محسوب می شود (13)

تعریف کاربردی:

بر روی بدن بیمار َASIS ، وسط پتلا و بر جستگی تیبیا را علامت گذاری میکنیم زاویه بین خط و اصل از ASIS به وسط پتلا به برجستگی تیبیا اندازه گیری می شود.

BMI: شاخص جثه افراد که از تقسیم وزن بر مربع قد حاصل می آید واحد آن  است (12)

فعالیت های روزمره زندگی    (Activities of Daily Living)

تعریف شرحی: بکارگیری تمامی فعالیتهایی که فرد بصورت شایع انجام می دهد اصطلاح فعالیت روزمره زندگی دلالت دارد بر دامنه وسیعی از الگوهای رفتاری که ضرورت ارضای نیازهای زندگی روزمره را مورد توجه قرار می دهد.

تعریف کاربردی:

با توجه به پرسشنامه koos ونحوه پاسخگویی بیمار به سوالات S1-S7 بدست می آید.

کیفیت زندگی

با توجه به پرسشنامه koos ونحوه پاسخگویی بیمار به سوالات Q1-Q4 محاسبه       می گردد.

قضاوت واظهار نظر درباره مسئله:

درمان های مکانیکالی که برای درمان استئوآرتروز سطح مفصلی داخلی زانو مطرح می گردد همگی در راستای اصلاح راستای فموروتیبیا و کاهش فشار بر روی سطح مفصلی داخلی وکاهش کشش ساختارهای خارجی ودر نتیجه کاهش درد است در این میان اثر درمانی گوه های خارجی بعنوان یک درمان ساده، ارزان وقابل استفاده برای اکثر بیماران گردید.