بیان مسئله:
اگزمای دست، یک بیماری بسیار شایع در کلینیک های پوست می باشد. بطوریکه شیوع حدود 4/5% را برای آن در نظر می گیرند (1). اگزمای دست را به دو گروه تماسی و آتوپیک تقسیم کرده و گروه تماسی نیز به دو زیر گروه تحریکی و آلرژیک تقسیم می شود (1). علل متعددی باعث بروز این بیماری می شوند. درست است که شرح حال و معاینه فیزیکی در تشخیص عامل اتیولوژیک این بیماری بسیار کمک کننده می باشد ولی به علت گستردگی عوامل و مواد موجود در محیط زیست انسانها این عوامل معمولاً به آسانی شناسایی نشده و افراد بیمار مدتهای مدیدی از مشکل مزبور رنج می برند. این موضوع بخصوص در نوع آلرژیک تماسی قابل اهمیت می‌باشد. هر تغییر در شیوه زندگی و کار افراد معمولاً مسئله ای بغرنج است لیکن این امر بسیار قابل قبول تر از تحمل درد و عذاب بیماری پوستی مذکور می باشد (2).
در Patch Test از مواد آلرژن مختلف استفاده می شود. این مواد مختلف توسط نوار پلی‌اتیلن که کمتر آلرژن است به پوست قسمت فوقانی پشت چسبانده میشود(3).
بعد از معلوم شدن نوع آلرژن در Patch Test، بیمار می تواند از آن ماده خاص دوری کند که معمولاً باعث بهبودی درماتیت در فرد مزبور می گردد. البته بعضی از انواع درماتیت مزمن کاملاً بهبود نمی یابد ولی بدنبال اجتناب از ماده آلرژن از شدت بیماری کاسته می شود (2).
در ایران کلیه توصیه های پزشکی برای این بیماران از اطلاعات مطالعات خارجی بدست آمده، واضح است که طرز زندگی ایرانیان و مواد موجود در محیط و عادات فردی ایرانیان با افراد ساکن در کشورهای دیگر می تواند متفاوت باشد. برای مثال: درمانهای طبی گیاهی در ایران مانند حنا، رنگهای طبیعی و مواد دیگر… می توانند از عوامل اتیولوژیک فرضی این بیماری مطرح گردند (4). لذا برای کمک به شناسایی عوامل مذکور و بهبود کیفی سطح زندگی این بیماران در ایران مطالعه توصیفی بررسی نتایج Patch Test در بیماران اگزمای دست طراحی شد. امید است که تحقیق مزبور راهگشای بهبود زندگی و تسکین آلام این بیماران شده باشد.
بازنگری منابع و اطلاعات موجود:
اگزمای دست بیماری چند فاکتوری است که در پاتوژنز آن عوامل موثر اندوژن و اگزوژن موثر می باشد. تشخیص عامل ایجاد کننده این درماتوز معمولاً مشکل بوده و هزینه‌های گزافی را به کلینیک پوست و بیمار متحمل می سازد(2). زنان بخصوص زنان خانه دار بیشتر به این بیماری مبتلا می شوند(5).
یکی از فاکتورهای موثر در ایجاد این بیماری کارکردن با دست در محیطهای مرطوب و با مایعات می باشد. نواحی گرفتاری پوست دست در افراد مختلف بسیار گوناگون بوده ولی گرفتاری قسمت Dorsal دست بسیار شایع تر است. این مسئله خصوصاً در انواع درماتیت تماسی آلرژیک بیشتر مشهود است. به نظر برخی محققین انجام Patch Test باید یکی از بررسی های روتین اگزمای دست قرارداده شود(2و6).
چرا که وجود حساسیت به فلزات در فرد مبتلا به اگزمای دست بسیار شایع بوده و 89% افراد مبتلا به اگزمای دست Patch Test مثبت به نیکل داشته اند. حساسیت به مشتقات رزین نیز در بیماران مبتلا به اگزمای دست بسیار شایع بوده و در صورتی که بدنبال پوشیدن دستکشهای لاستیکی علایم اگزمای دست در بیمار تشدید یابد احتمال حساسیت به مشتقات رزین خصوصاً در بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیکی بیشتر می‌باشد(2).
برای انجام Patch Test از مواد آلرژن مختلف استفاده می شود. این مواد مختلف توسط نوار پلی اتیلن که کمتر آلرژن می باشد بر روی پوست بدن قرار داده می شود. هر ماده آلرژن در محفظه ای مدور بر روی نوار قرار داده می شود که شکل محفظه اثر مواد آلرژن را از اثر مواد محرک متفاوت می سازد.
نوار پلی اتیلن علاوه بر آلرژن نبودن، باعث تغییر ماهیت مواد آلرژن بکار رفته نیز نگشته و مواد آلرژن را نیز به خود جذب نمی نماید. معمولاً در هر خانه نوار پلی اتیلن یک قطره (25 میکرولیتر) ماده آلرژن ریخته می شود و هرگز مواد آلرژن نباید در داخل خانه‌های نوار از پیش آماده و ذخیره گردند چرا که احتمال تغییر ماهیت این مواد در هنگام تماس با هوای آزاد و نور وجود دارد. معمولاً بهترین محل برای انجام
Patch Test قسمت فوقانی پشت بیمار بوده و در هنگام چسباندن نوارها نباید به مناطق خط وسط و یا اسکاپولا، چسبانده شوند.
البته از قسمت خارج بازو نیز می توان به این منظور استفاده کرد. ولی نکته قابل توجه در هنگام چسباندن نوارها این می باشد که در صورت چرب بودن پوست با پنبه آغشته به اتانل چربی پوست پاک گردد. نوارها 48 ساعت پس از چسباندن برداشته شده و خواندن آنها 72 ساعت پس از چسباندن صورت می گیرد. در بعضی مواقع بازخوانی نوارها پس از 1 هفته از شروع تست بسیار با ارزش بوده و گاهی از Reading Plate برای خواندن نتایج بهره گرفته می شود. در حین انجام تست بیمار نباید ترکیبات کورتیکواستروئید مصرف نماید و از تابیدن نور مستقیم خورشید به محل چسباندن نوارها نیز باید دوری کند.
در مدت زمان چسباندن نوارها بیمار حمام نمی رود. ورزش سنگین که باعث تحریک زیاد می شود نمی کند و پشت خود را به هیچ عنوان نمی خاراند. براساس انواع مختلف مواد آلرژن بیش از 40 نوع مختلف Patch Test با استانداردهای متفاوت برای مقاصد مختلف طراحی شده است که نوع International Standard توسط ICDRG (International Contact Dermatitis Research Group) جدیداً توصیف شده است(3).
به دنبال معین شدن آلرژن خاص در Patch Test بیمار می تواند از آن ماده خاص دوری گزیند و معمولاً بهبود درماتیت در فرد مذکور اتفاق می افتد. البته بعضی از انواع درماتیت مزمن کاملاً بهبود نمی یابند ولی بدنبال اجتناب از ماده آلرژن از شدت بیماری کاسته می شود. در دهه 80 Patch Test یکی از مهمترین پیشرفتهای بشر در درماتولوژی قلمداد گردید و راهگشای بیماران در نحوه کارکرد با مواد مختلف در هنگام کار در منزل و یا کارگاههای مختلف گردید. همچنین با اثبات عدم حساسیت با Patch Test منفی اثر محیط مرطوب بر دستان در ایجاد اگزمای دست مشخص گردید. واضح است که اجتناب از رطوبت راحت ترین روش پیشگیری از این نوع درماتیت می باشد (7).
انجام Patch Test در درماتیت آتوپیک به علت حساسیت نوع IV در این بیماران هنوز مورد بحث می باشد در مطالعه ای در سال 1997 در یکصد بیمار مبتلا به اگزمای دست Patch Test به عمل آمد و تواماً 1gE بیمار نیز اندازه گیری گردید. 87% بیماران Patch Test مثبت نشان داده بودند که 8/44% آنها مبتلا به درماتیت آتوپیک بودند.
آلرژنهای شایع عبارت بودند از: سولفات نیکل (شیوع 6/58%) دیکرومات پتاسیم (3/56%)، 3% کربامیکس (82/44%)، فرم آلدئید 1% (22/40%)، سولفات نئومایسین 20% (3/33%)، 25% بالسام پرو (24/11%) مثبت گزارش شده اند.
بیماران مبتلا به درماتیت آتوپیک بیشتر از سایر بیماران به سولفات نئومایسین حساسیت نشان داده اند لذا به این نتیجه رسیده اند که انجام Patch Test در بیماران درماتیت آتوپیک نیز مفید بوده و باید انجام پذیرد (8).
از نتایج جالب انجام Patch Test مطالعه ای در فنلاند می باشد که به بررسی آلرژی به نیکل در افرادی که با الکترودهای نیکلی کار می کردند پرداخته است. 35% زنان و 30% مردان سابقه‌ای از درماتوز دست را گزارش داده اند و 19% سابقه درماتیت آتوپیک می داده اند. 15% زنان و 4% مردان به سولفات نیکل Patch Test مثبت نشان داده‌اند که 70% از این افراد سابقه‌ای از اگزمای دست می دادند.
با توجه به داده های مذکور متوجه گردیده اند که شیوع آلرژی به نیکل در میان این افراد با آمارهای کلینیکی فنلاند هماهنگی دارد و Patch Test مثبت به نیکل لزومی بر تغییر شغل این افراد نمی باشد (9).
در مطالعه ای که از اول july1994 تا آخر june1996 توسط NACDG
(North American Contact Dermatitis Group) انجام پذیرفته است 3120 بیمار مبتلا به درماتیت تماسی از نظر 49 آلرژی مختلف بررسی گردیدند که شایعترین مواد موثر در این افراد عبارت بودند از: سولفات نیکل، مواد خوشبوکننده و معطر، تیمرسول کواترینیوم سولفات نئومایسین، فرمالدئید، باسیتراسین، تیورام میکس و بالسام پرو کلرید کبالت، پارافنیلن دی آمین، کربامیکس.
به این علت که با افزایش مقدار مواد آلرژن در Patch Test موارد حساسیت جدید، در بیماران کشف گردید، این نتیجه گرفته شد که افزایش تعداد مواد آلرژن در انجام Patch Test به ممیز بودن نتایج و تفسیر آنها کمک می کند (10و11).
البته در تشخیص درماتیتهای تماسی تحریکی نتایج دلخواه نبوده اند چرا که ایجاد تفاوت بین مواد تحریکی و موارد حساسیت براساس رفرانسهای مختلف متفاوت بوده و دقت در تشخیص این بیماری وابستگی زیادی به سطح مهارت پزشک و اطلاعات وی دارد. و انجام Patch Test یا سایر تستهای تحریکی توصیه نمی گردد چرا که این آزمونها از میزان مثبت کاذب بالایی برخوردار می باشند (12).
یکی از نقاط مبهم در غربالگری Patch Test این مسئله می باشد که آیا انجام این آزمون بر بهبود وضعیت نهایی بیمار موثر می باشد و آیا موارد مثبت باید درماتیت تماسی آلرژیک قلمداد گردند. آیا احتمال غفلت ورزیدن از یک ماده آلرژن وجود ندارد و آیا این مواد واقعاً در ایجاد بیماری موثر می باشند؟
برای پاسخگویی به سئوالات مذکور مطالعه ای در آمریکا بر روی بیمارانی که از فوریه تا آگوست 1995 به کلینیک درماتولوژی دانشگاه Wake Forest مراجعه کرده بودند به عمل آمد و اطلاعات مذکور برحسب محل ضایعه و انجام Patch Test در گذشته با اطلاعات جدید پس از انجام Patch Test مجدد مقایسه گردید.
محل ضایعه در بیماران در دستها، در صورت و مناطق Exposed و در سایر مناطق بدست آمد. 42% افراد Patch Test قبلی مثبت داشتند که مواد شایع عبارت بودند از: نئومایسین، کواترینیوم 15، بالسام پرو، مواد معطر و فرمالدئید، پس از انجام Patch Test مجدد 77% افراد مجدداً پاسخ مثبت نشان دادند که به نظر محققین این طرح، واقعاً به این مواد حساسیت داشته اند و جمعاً 63% افرادی که قبلاً تست شده بودند به آلرژنهای دیگری نیز پاسخ مثبت نشان دادند.
نتایج مذکور بدین معنی است که احتمال حساسیت در بیماران درماتیت لزوم انجام Patch Test را می طلبد ولی اظهار نظر در مورد اهمیت مواد آلرژن و اجتناب از آنها بسیار مشکل می باشد. حتی اگر غربالگری توسط Patch Test منفی باشد در بررسی‌های بعدی می توان به موارد مثبت متعددی با متدهای مختلف و مواد مختلف رسید (6).
در مطالعه ای که بر روی 608 بیمار مبتلا به درماتیت تماسی آلرژیک به عمل آمد نتایج Patch Test بیمارستان عمومی ماساچوست از 1990 تا 1997 بررسی گردید. شایع ترین مواد حساس زا عبارت بودند از: سولفات نیکل، مواد معطر و خوشبو کننده، پتاسیم دی کرومات، کلرید کبالت، کواترینیوم 15، بالسام پرو، سولفات نئومایسین و نتایج مذکور با نتایج (North american contact dermatitis group) مقایسه گردید بین حساس بودن به مواد نیکل، اپوکسی رزین، کینولین میکس، فرم آلدئید و جنسیت افراد تفاوت معنی داری دیده شد. نتایج مذکور بجز در مورد دی کرومات پتاسیم با نتایج NACDG همراهی کامل نشان دادند (13).
با بررسی 83 کودک Patch Test شده در سالهای 1991 الی 1995 معلوم گردید که 49% این افراد واکنشهای آلرژیک نشان داده اند و حساسیت به فلزات، مواد موضعی و افزودنی های غذایی شایع ترین موارد حساسیت بوده است و آزمون مذکور در بررسی درماتیت تماسی آلرژیک موثر بوده است. اجتناب از مواد مشخص شده در آزمون پوستی، پیش آگهی کودکان بهبود می بخشد (14). پیش از ژانویه 1995 در ایالات متحده فقط 20 ماده آلرژی Patch Testها بکار گرفته می‌شد.
لذا در مطالعه، 732 بیماران آزمون شده بررسی گردیدند و معلوم گردید که 50% آنها Patch Test مثبت داشته اند و فقط 23% بیماران Patch Test مثبت واکنش شدید داده اند و پس از یکسان کردن نتایج با علائم کلینیکی به این نتیجه رسیده اند که فقط 7/15% بیماران با 20 ماده آلرژن بطور کامل تحت بررسی قرار گرفته اند لذا انجام آزمون با 20 ماده مذکور یک ابزار محدود غربالگری جهت بیماران مبتلا به درماتیت تماسی آلرژیک می باشد (11).
در مطالعه دیگر با بررسی نتایج Patch Test 401 بیمار و علائم پوستی موجود در آنها نتایج جالبی مشاهده گردید فقط 7/3% بیماران در هنگام Patch Test مبتلا به اگزما بوده اند و علائم و نشانه ها در بیماران بسیار متفاوت بوده است. در کل علائم در روز خواندن Patch Test کمتر از روز انجام آزمون بوده است. ارتباط معنی داری بین وجود علائم و نشانه ها در یک دست و Patch Test مثبت در دست دیگر بدست نیامد(15).