پایان نامه بررسی ارزش تشخیصی سونوگرافی در تعیین اسکار کلیوی در کودکان

چکیده:

عفونت های ادراری یکی از شایعترین عفونتهای دوران کودکی می‌باشد شایعترین عارضه طولانی مدت پیلونفریت حاد ایجاد اسکار کلیوی است (بخصوص در نوزادان کودکان) که ممکن است عملکرد کلیوی را مختل کرده و منجر به عوارضی چون هایپرتانسیون، نارسایی کلیه و کاهش رشد بدن شود بنابراین تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است برای تشخیص اسکار از روشهای مختلف تصویربرداری از جمله اسکن DMSA IVP و سونوگرافی استفاده می‌شود. دقیقترین و حساسترین روش اسکن DMSA می‌باشد ولی از آنجا که سونوگرافی بدون ضرر، در دسترس و ارزان قیمت است می‌تواند بعنوان روشی جایگزین بکار رود. در این پایان نامه که بطریق کارآزمایی بالینی انجام شده است مقایسه‌ای بین روش سونوگرافی کلیه و اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی در کودکان انجام گردیده است. 31 بیمار در فاصله زمانی 6 ماه مورد بررسی قرار گرفتند و در تمام بیماران حداقل 3 ماه پس از UTI بررسی صورت گرفت و فاصله انجام اسکن DMSA و سونوگرافی حداکثر دو روز بوده است. کلاً 62 کلیه مورد مطالعه قرار گرفت و تمام سونوگرافیها بدون اطلاع از نتیجه اسکن DMSA و توسط یک رادیولوژیست و با دو نوع پروب فرکانس 3.5 MHz و 5-7.5MHz و با دستگاه سونوگرافی  انجام گرفت.

20 بیمار مونث (65%) و 11 بیمار مذکر (35%) بوده‌اند. سن بیماران بین یک ماه تا 5 سال بود. در نتیجه اسکن 22 کلیه اسکار کلیوی گزارش شد که 13 کلیه حاوی اسکارهای متعدد و 9 کلیه حاوی اسکار منفرد بودند در نتیجه سونوگرافی 12 مورد از این موارد مثبت اسکن هم اسکار گزارش شد. گزارش اسکار سونوگرافی بر اساس وجود 5 کرایتریا بود 1- نزدیکی اکوی سینوس به کورتکس 2- خوب دیده نشدن پیرامیدها 3- نامنظمی حدود 4- خوب دیده نشدن اکوی کپسول کلیه 5- اتساع کالیسی تمام مواردی که در اسکن اسکار داشته و در سونوگرافی بدون اسکار بودن حاوی اسکار منفرد بودند. با توجه به نتایج بدست آمده سونوگرافی در این مطالعه از حساسیت (%89) sensitivity و ویژگی (%86) specifiy و دقت (%83)accuracy برخوردار بوده است میزان (%89)ppv و NPV در حدود (%54) گزارش گردیده است که می‌توان با توجه به ضریب توافق %61 سونوگرافی اسکن DMSA در تشخیص اسکار کلیوی سونوگرافی را بعنوان یک روش تشخیصی مفید جایگزین اسکن DMSA نمود.

کلید واژه‌ها:

سونوگرافی- اسکن DMSA- اسکار کلیوی- پیلونفریت

کلیات

پیشگفتار

در طی دهه گذشته اطلاعات سودمندی درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراری از عفونتهای شایع دوران کودکی است که علاوه بر مشکلات و نگرانیهای مربوط به علائم حاد بیماری عوارض دراز مدت آن مثل هیپرتانسیون و نارسایی مزمن کلیه از اهمیت بسزایی برخوردار است. بیشتر موارد uncomplicated UTI به وسیله خانواده بزرگی از باسیل‌های هواری گرم منفی که به عنوان آتتروباکتریاسه شناخته می‌شوند و ایجاد می‌شود این خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌های سالمونلا می‌باشد. از تمام اینها Eoli بیشترین ارگانیسم جدا شده و مسئول تقریباً 80 درصد موارد UTI می‌باشد. شایعترین ارگانیسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافیلوکوکوس و اتتروکوکوس (Enterococcus) می‌باشد. (1) علائم بالینی و یافته‌های کلاسیک UTI اغلب در کودکان با سن بالاتر تظاهر می‌کند ولی در کودکان کم سن و سال علائمی نظیر تب، بی‌قراری، کاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممکن است تنها علائم UTI باشد (4 و 1) در کودکان بزرگتر تکرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوریت در ادرار کردن، شب ادراری علائم شایعی هستند.

به طور کلی UTI در کودکان ممکن است علامتدار و یا بی علامت باشد آنهایکه علامت دارند ممکن است به مثانه محدود شده باشند (سیستیت) و یا ممکن است سیستم‌های جمع کننده بالاتر را درگیر کنند (اورتریت یا پلئیت) و یا بداخل پارانشیم کلیه گسترش پیدا کنند (پیلونفریت) پیلونفریت حاد شدیدترین نوع UTI است که نه تنها احتمال ایجاد عارضه را افزایش می‌دهد بلکه در بسیاری موارد ایجاد آسیبهای غیرقابل برگشت می‌کند. (4)

در کودکان با سن بالاتر، پیلونفریت حاد با تب یا تندرسن پهلوها که همراه پیوری و کشت مثبت ادراری است تظاهر می‌کند. در اغلب موارد در بررسی‌های آزمایشگاهی افزایش WBC سرم به همراه افزایش ESR و CRP مشاهده می‌شود (1) در ابتدای قرن بیستم میزان Mortality ناشی از پیلونفریت حاد در شیرخواران و نوزادان 20% بود که امروزه با پیشرفت راههای تشخیص سریع و درمانهای آنتی بیوتیکی به صفر رسیده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترین زمینه‌ برای ایجاد پیلونفریت در دوران کودکی محسوب می شود که انسیداسن یک در 250 دارد. (1) احتمال ابتلا به پیلونفریت حاد و بدنبال آن اسکار کلیوی به شدت VUR بستگی دارد. شدیدترین عارضه طولانی مدت UTI در دوران کودکی اسکار کلیوی است در پاره‌ای از مطالعات ریفلاکس نفروپاتی سلول 15-10% موارد نارسایی مزمن کلیه بوده است. (2) در بررسی انجام شده در سال 1994 در آمریکا پیلونفریت و ریفلاکس VUR حدود 3/8% کل علل نارسایی مزمن کلیه را شامل می‌شده است (4 و2). هیپرتاسیون نیز از عوارض دراز مدت ناشی از پیلونفریت می‌باشد اسکار پیلونفریتی شایعترین بیماری پارانشیسمی یکطرفه کلیه بوده و یکی از علل شایع هایپرتانسیون در اطفال و نوجوانان می‌باشد. ریسک هایپرتانسیون در بیماران با اسکار کلیوی متفاوت بوده و آمارها بین 13%-6% می‌باشد. بررسی‌های تجربی همراه با مشاهدات کلینیکی به روشنی ثابت کرد که عفونت نقش عمده‌ای در ایجاد اسکار کلیوی غیرقابل برگشت دارد. (4)

نوزادان و کودکان بعد از ابتلا به پیلونفریت شدیداً در خطر ایجاد اسکارهای کلیوی قرار می‌گیرند. از آنجا که وجود اسکار در کلیه بیماران مبتلا به UTI، یکی از یافته‌های مهم در پی‌گیری بیمار از نظر انجام VCUG یا دیگر روشهای بررسی است(1) لذا تشخیص اسکار از اهمیت زیادی برخوردار است.

روشهای مختلفی جهت تشخیص اسکار کلیه وجود دارد که هر کدام مزایا و معایبی دارند که به تفصیل گفته خواهد شد. اینکه در تشخیص اسکار از کدام روش استفاده کنیم لازم است به مزایا و معایب هر کدام از روشها توجه کنیم و با توجه به شرایط بهترین روش را انتخاب نماییم. (2)

اسکار کلیه

پاتوژتر: مطالعات تجربی انجام گرفته نشان داده‌اند که پاسخ التهابی حاد که باعث از بین بردن باکتری می‌شود باعث آسیب به بافت کلیوی و در نتیجه اسکار کلیوی می‌شود. شروع روند از موقع جایگیری باکتری در پارانشیم کلیه شروع می‌شود (در واقع از زمانی که پاسخهای ایمنی و التهابی برانگیخته می‌شوند). پاسخ التهابی به دنبال جایگیری باکتری زنده اتفاق می‌افتد. به همین دلیل باکتری کشته شده نمی‌تواند سبب اسکار کلیوی شود و به نظر می‌رسد که پاسخ التهابی حاد تاثیر بیشتری در پیشرفت به سمت آسیب دائم کلیه دارد. التهاب، آنزیمهای توکسیک نظیر لیزوزیم را به درون گرانولوسیت‌ها و داخل توبولهای کلیه آزاد می‌کند و بدنبال آن سوپراکسید آزاد می‌شود.

در نظریه دیگری که توسط آقایان هیل و کلارک مطرح شد، گفته شده که در عفونت حاد کلیه، انقباض عروق و انسداد آرتریولها و مویرگها در اثر گرانولوسیتها منجر به اسکیمی بافت کلیه می‌شود. ایسکمی باعث تغییراتی در عملکرد سلولهای توبولار می‌شود و این تغییرات منجر به آزادسازی سوپراکسید موجود درون سلولی می‌شود. طی خونرسانی مجدد به بافت ایسکمیک، سوپراکسید مقداری اکسیژن رادیکال می‌سازد که نه تنها بر روی باکتریها اثر کشندگی دارد. بلکه بر روی سلولهای احاطه کننده توبولها هم اثر کشندگی دارد. مرگ سلولهای توبولار باعث راهیابی محصولات التهابی به داخل فضای بین بافتی و سپس سبب آسیبهای فراوانی می‌شود. بنابراین آسیب بین بافتی ناشی از سوپراکسید حاصل از آنزیمهای توکسیک و ایسکمی است که نهایتاً به سمت اسکار کلیوی غیرقابل برگشت پیشرفت می‌کند. (1)

ارتباط بین VUR شدید و اسکار کلیوی بخوبی مشخص شده است. بنابراین VUR یکی از مهمترین علل زمینه‌ای برای اسکار کلیوی می‌باشد. در مورد نقش عفونت در ایجاد اسکار کلیه باید گفت که اسکار جدید یا پیشرونده تقریباً همیشه همراه با یک سابقه از ابتلا به UTI می‌باشد. (1) در ضمن ارتباط روشنی بین حملات پیلونفریت و شیوع اسکار کلیوی وجود دارد. (1) تاخیر در اقدام به ارزیابی کودکانی که سابقه دوبار یا بیشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ایجاد اسکار دائمی را، شدیداً افزایش می‌دهد. (3)

درجه‌بندی اسکار

قابل ذکر است که اسکارهای کلیوی به 4 درجه تقسیم‌بندی می‌شوند که به شرح زیر است:

Grade I (A) : به مواردی گفته می‌شود که فقط یک اسکار وجود داشته باشد.

Grade II (B): به مواردی گفته می‌شود که 2 اسکار یا بیشتر از 2 اسکار وجود داشته باشد ولی بافت کورتکس بین اسکارها طبیعی باشد.

Grade III (C): به مواردی گفته می‌شود که اسکارهای متعدد به همراه چروکیدگی کلیه وجود داشته باشد.

Grade IV (D): کلیه End stage

روشهای تصویربرداری:

راه تشخیص اسکار کلیه تصویربرداری است که به روشهای مختلفی از جمله سینتی گرافی DMSA، IVP و سونوگرافی انجام می‌شود که هر کدام مزایا و معایبی دارند. (3)

هدف از ارزیابی تصویری کشف زودرس بیماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها می‌باشد.

از خصوصیات مطالعه تصویری مناسب این است که بدون درد، ایمن، به صرفه و همچنین همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشکار کردن همه اختلالات عملکردی و ساختمانی جزئی و حتی ناهنجاریهای ساختمانی مثل اسکار کلیوی باشد. (  ) متاسفانه چنین روشی که تمامی مشخصات فوق را داشته باشد تا کنون در دسترس قرار نگرفته است. (1)

اسکن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA

اسکن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترین و اختصاصی‌ترین وسیله تشخیص اسکار کلیوی در نظر گرفته می‌شود (5 و4). علائم سینتی گرافیک پیلونفریت بصورت یک نقص که تنها قسمتی از یک کلیه را درگیر می‌کند و یا به صورت نقایص منتشر که یک یا دو کلیه را درگیر می‌کند دیده می‌شود. از آنجا که جذب 99 mtc به کارکرد توبولها بستگی دارد، اسکن DMSA نواحی را که کارکرد درستی ندارد نشان داده و می‌تواند اسکارها را در مراحل اولیه نشان دهد در حالیکه ممکن است برای نشان دادن یک اسکار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (2) اسکار بعنوان از بین رفتن حجم کلیه تعریف می‌شود که ممکن است موضعی یا کامل باشد. مکانیسم کاهش uptake در سینتی گرافی به 2 علت می‌باشد. 1- کاهش جریان خون (ایسکمی) 2- محصولات توکسیک ناشی از لیز گلبولهای سفید باعث از بین رفتن انتقال فعال توبولی شده که آن نما را در Scan ایجاد می‌کند. (4 و 1)

اسکن کلیه در ارزیابی عملکرد کلیه نیز قابل استفاده است. در یک مطالعه توصیه شده است که اسکن بایستی 6-3 ماه بعد از عفونت ادراری انجام شود که مشخص شود آیا عفونت برطرف شده است یا اسکار تشکیل گردیده.‌(4)

آقایان استالر (Stoller) و کوگان (Kogan) ثابت کردند که با اسکن DMSA آسیبهایی از کلیه را می‌توان تشخیص داد که با IVP قابل تشخیص نیست و همان آسیبها در مراحل پیشرفته‌تری با IVP قابل تشخیص است. (2) در یک مطالعه روی بیماران با عفونت ادراری تبدار که برای کشف اسکار 6 ماه بعد از ایجاد عفونت، اسکن DMSA انجام شده بود، انسیدانس اسکار کلیوی حدود 40% بوده است (5) که در منابع دیگر تا حدود 50% گزارش شده است (5). خطر ایجاد اسکار بعد از چهارسالگی کاهش می‌یابد (4). و در مطالعات دیگر خطر ایجاد اسکار بعد از سن 5 سالگی کاهش قابل ملاحظه‌ای داشته است. از طرفی دیگر مطالعات توسط سایر محققین این نظر را که ریسک اسکار کلیوی بعد از پیلونفریت با افزایش سن کاهش می‌یابد را تایید نمی‌کند و عقیده دارد همه کودکان بدون توجه به سن از هر اقدامی جهت جلوگیری از اسکار کلیوی سود می‌برند (6).

اسکن DMSA تحت تاثیر گازهای روده‌ای یا ساختمان استخوانی دنده‌هایی که تصویرشان روی کلیه می‌افتد، قرار نمی‌گیرد. در اسکن DMSA نسبت به IVP اشعه کمتری به دستگاه تناسلی برخورد می‌کند. اسکن DMSA حساسترین روش برای تشخیص اسکار کلیه است. عیب آن این است که با وجود اینکه سه ساعت وقت می‌گیرد تا انجام شود. اطلاعاتی راجع به سیستم جمع کننده به ما نمی‌دهد. (2)

اسکن کورتیکال کلیه یا DMSA یک وسیله عالی در ارزیابی کودکان مبتلا به UTI تب دار که مشکوک به پیلونفریت هستند، می‌باشد و حساسیت بالایی در تشخیص پیلونفریت حاد دارد. در واقع تصویربرداری انتخابی برای تشخیص و ارزیابی پیلونفریت و اسکار کلیه در اطفال است. (3)

یافته‌های تیپیک اسکن DMSA در پیلونفریت حاد شامل کاهش جذب DMSA همراه با حفظ شکل طبیعی کناره‌های کلیه است. (3)

برای آگاهی بیشتر باید به شکل 1-1 توجه شود.

در شکل 1-1 دو تصویر از اسکن DMSA کلیه چپ یک دختر بچه 13 ماهه که به UTI تب دار مبتلا بود مشاهده می‌شود. در تصویر A در جایی که با پیکان مشخص شده است کاهش جذب DMSA مشخص است که نشانه التهاب و دال بر پیلونفریت حاد است. تصویر B تصویری از اسکن DMSA همان کلیه است که در پی‌گیری بیمار به عمل آمده است. در جایی که با پیکان مشخص شده عملکرد کورتکس کلیه از بین رفته که نشانه اسکار در همان ناحیه است.

UT I is one of the commenest infection in childhood. The most importante side effect of the acute pielone phritis is renal scarring (specially in neonates and children). That maybe causes failure of renal function and results to HBP, Renal Failure and Failure to therive.

Diagnosis of scar is importance. for the diagnosis of the renal scar, imaging methods are used e.g DMSA scan, IVP and ultrasonography. DMSA scan is the most sensitive imaging in diagnosis of renal scar, but ultrasonography is the good replacement imaging, because it is safe, available and ceep method.

In this study the results of sonographic imaging in diagnosis of renal scar have been compared with results of DMSA scan.

31 paitent during 6 month period was studied. study performed in all paitent, at least 3 month after UTI.

Between per formation of DMSA scan and sonography has been two days diference.

All of sonographies was performed by a Radiologist, without in formation of scan results (Blind study) with two probe (3.5 MHz & 5-7.5 MHz).

20(65%) were female and 11(35%)

Were male, from the 31 paitient.

The paitient were bet ween lmonth-5 years.

The 22 scar were reported in the results of DMSA scan. 13 kidney had multiple scar and 9 kidney had single scar.

12 Renal scar of the positive renal scan reported at the sonography. 5 criteria has been needed for the reported scar in the sonography:

1- proximity of sinus echoes to cortical surface

2- loss of definition of capsu lar echo

3-loss of pyramids

4- irregularity of outline

5- calyceal dilatation

All of the False negative results in sonography had single scar.

In this study, sonography have sensitiviti %89, specifity 86%, accuracy 83%, ppv 89%, and NPV 54%. with notice to measure of Agreement kappa %61 of sonography and DMSA scan in the renal scar diagnosis, there fore sonography is the useful method for replacement of DMSA scan.