پایان نامه
جهت اخذ درجه دکترای پزشکی
چکیده
مقدمه و هدف:
با توجه به اهمیت فوق العاده مننژیت در طب کودکان و با نظر به این که بسیاری از تست های تشخیصی در دسترس در مملکت ما فاصله زیادی تا رسیدن به استانداردهای جهانی دارند ما بر‌‌آن شدیم که ابتدا ارزش تشخیصی هر یک از علایم بالینی مننژیت را ارزیابی کنیم و شایعترین تظاهرات مننژیت را در مملکت خود شناسائی کنیم. سپس ارزش تشخیصی تست های آزمایشگاهی را در بیمارانی که مننژیت آنها به اثبات رسیده است مورد ارزیابی قرار دهیم.
مواد و روش ها:
به این منظور طی یک تحقیق توصیفی پرونده 122 کودک را که از ابتدا سال 79 تا آخر سال 82 با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان فاطمی- سهامیه قم بستری و درمان شده بودند را بررسی نمودیم.
برای سهولت کار چک لیست تهیه کردیم که در آن بر متغیرهایی مانند سن، جنس، علامت مراجعه، یافته آزمایشگاهی خون و CSF تایید و تاکید شده بود. یافته‌های آزمایشگاهی مورد نظر شامل: تعداد WBC خون هنگام مراجعه، قند خون، BUN و Cr خون، Na+ و K+ خون، B/C و در مورد CSF هم شامل: تعداد WBC، میزان پروتئین و گلوکز خون و کشت بود. البته به رنگ آمیزی CSF هم دقتی داشتیم اما جزء اهداف نبود.
فصل اول: معرفی پژوهش
مقدمه:
مننژیت عبارت است از التهاب لپتومننژ ( نرم شامه + عنکبوتیه )
علل ایجاد کننده مننژیت باکتریال:
2ماه اول زندگی: استرپتوکوک گروه B، با سیل های گرم منفی روده ای نظیر E.coli، لیستریا مونوسیتوژن و گاهاً هموفیلوس انفولونزا تیپ b.
2 ماهگی تا 12 سالگی : پنوموکوک. ، مننگوکوک، هموفیلوس انفلونزاتیپ b
( هموفیلوس انفلونزاتیپ b در کودکان زیر 4 سال شایعترین علت ایجاد کننده مننژیت باکتریال بود که بعد از کاربرد واکسن کاهش قابل توجهی پیدا کرده است ).
در کودکان با نقص ایمنی یا نقص آناتومیکی: سودوموناس، استاف اورئوس، استاف کواگولاز منفی، سالمونلا، لیستریا مونوسیتوژن.
در شکستگی سینوس ها و قاعده جمجمه: پنوموکوک
در آسیب های نافذ جمجمه و اعمال جراحی مغز و اعصاب: استافیلوکوک.
درشنت های بطنی _ صفاقی : استافیلوکوک اورئوس و باکتری های روده ای.
از نظر اپیدمیولوژی: مننژیت باکتریال در فصول زمستان و بهار شایعتر بوده، در پسران بیشتر از دختران است و اکثراً بین دو ماهگی تا دوازده سالگی رخ می دهد.
از نظر راه های انتشار اولین رتبه انتشار هماتوژن است بعد تلقیح مستقیم عفونت به CNS و در نهایت انتقال عفونت از یک کانون عفونی مجاور مانند عفونت های پارامننژیال ( مثل سینوزیت، ماستوئیدیت، آمپیم سابدورال و آبسه اپیدورال ).
یکسری عوامل وجود دارند که مستعد کننده ایجاد مننژیت باکتریال در فرد می باشند که شامل: نقایص سیستم ایمنی، انتقال عملکردی طحال، نقایص آناتومیکی در دستگاه عصبی، فیستول در گوش میانی و داخلی، شکستگی جمجمه ای یا سینوس های پارانازال، شنت گذاری مغزی.
علائم بالینی در رده های سنی مختلف می توانند متفاوت باشد:
- در شیر خواران علائم غیر اختصاصی و شامل گریه شدید، تحریک پذیری،
بی اشتهایی، استفراغ، لتارژی و فونتانل پر، میالژی و تب است.
- در کوکان و بالغین علائم شایع عبارتند از: سر درد، فتوفوبی، سفتی گردن، استفراغ، تغییر سطح هوشیاری و تب.
تشخیص بر اساس علایم بالینی، آزمایش خون و بررسی فاکتورهای مختلف و در نهایت LP و بررسی CSF می باشد.
در CSF شمارش و افتراق سلولی، میزان پروتئین، میزان گلوکز بررسی می شود و
رنگ آمیزی گرم، کشت باکتری و در موارد مشکوک به کریپتوکوکوس انجام کشت قارچ و تست های آگلوتیناسیون و لاتکس جهت بررسی آنتی ژن های پلی ساکاریدی باکتریهای کپسولدار انجام می شود.
همزمان با LP آزمایشات CBC Diff، قند خون، BUN، Creatinin، الکترولیت های سرم، کشت خون و SG ادرار انجام می شود.
در مننژیت ثانیه ها و دقیقه ها از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است و بایستی در کمترین زمان ممکن به تشخیص رسید و هر چه زودتر درمان را شروع نمود. در یک بیمار پس از تشخیص بالینی مننژیت و یا شک زیاد به آن و بررسی اجمالی از نظر منشاء احتمالی عفونت ( گوش، سینوس ها، بیماری ادراری، پوست … ) بایستی در صورت عدم وجود علائم و نشانه های عصبی موضعی و ادم پاپی بلافاصله اقدام به گرفتن مایع مغزی نخاعی نمود. اما اگر اختلال عصبی وجود داشته باشد ابتدا بایستی جهت رد ضایعات فضا گیر مغز CT. Scan به عمل آمده و در صورت منفی بودن آنگاه اقدام به LP نمود. با توجه به اهمیت فوق العاده مننژیت در طب کودکان و نقش کلیدی که تست های تشخیصی در شناسایی این بیماری مهلک دارند و با نظر به این که بسیاری از تست های تشخیصی در دسترس در مملکت ما فاصله زیادی تا رسیدن به استاندارد های جهانی دارند ( مثلاً در مننژیت های اطفال به ندرت کشت CSF نتیجه قابل قبولی بدست می دهد ) ما بر آن شدیم که ابتدا ارزش تشخیصی هر یک از علایم بالینی مننژیت را ارزیابی کنیم و شایعترین تظاهرات مننژیت را در مملکت خود شناسائی کنیم. پس ارزش تشخیص تست های تشخیصی آزمایشگاهی را در بیمارانی که مننژیت آنها به اثبات رسیده است مورد ارزیابی قرار دهیم و بطور خلاصه برای یک طبیب ایرانی روشن نماییم که تا چه حد می تواند به علائم بیمار اعتماد کند و تا چه حد می تواند به نتایج آزمایشگاهی اعتماد کند.
همچنین در قسمت دیگری از این طرح اجرام شایع در گیر کننده CNS ( بصورت مننژیت ) مشخص خواهند شد که این مسئله کمک شایانی به نحوه انتخاب درمان تجربی در این بیماران خواهد نمود.
عوارض مننژیت بدو گروه ناپایدار و پایدار تقسیم می شوند:
عوارض ناپایدار شامل: افیوژن ساب دورال، سندرم ترشح نامناسب ADH، تب طول کشیده. عوارض پایدار شامل: اختلالات نورولوژیک، عقب ماندگی ذهنی، تشنج، تأخیر در یادگیری، اختلال دید، اختلال رفتاری.
اهداف پژوهش:
1- تعیین توزیع فراوانی سنی در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
2- تعیین فراوانی جنسی در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
3- تعیین فراوانی علت مراجعه به بیمارستان در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
4- تعیین توزیع فراوانی قندخون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
5- تعیین توزیع فراوانی لکوسیت های خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
6- تعیین توزیع فراوانی BUN و Creatinin خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
7- تعیین توزیع فراوانی Na+ و K+ خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
8- تعیین فراوانی Blood Culture مثبت در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
9- تعیین توزیع فراوانی WBC ( لکوسیت ها ) در CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
10- تعیین توزیع فراوانی glc ( گلوکز ) در CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
11- تعیین توزیع فراوانی پروتئین CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
12- تعیین فراوانی CSF Culture مثبت در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79.
سئوالات پژوهش:
1- توزیع فراوانی سنی در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
2- فراوانی جنسی در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
3- فراونی علت مراجعه به بیمارستان در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
4- توزیع فراوانی قند خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
5- توزیع فراوانی لکوسیت های خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
6- توزیع فراوانی BUN و Creatinin خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
7- توزیع فراوانی Na+ و K+ خون در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
8- فراوانی Blood Culture مثبت در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
9- توزیع فراوانی WBC در CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
10- توزیع فراوانی glc در CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
11- توزیع فراوانی پروتئین CSF در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
12- فراوانی CSF Culture مثبت در کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی _ سهامیه قم در سال های 82-79 چگونه است؟
فصل دوم: متدلوژی ( روش شناسی )
نوع پژوهش:
نوع پژوهش، توصیفی مقطعی ( Cross - Sectional ) می باشد.
روش نمونه گیری:
سرشماری، با مراجعه به بایگانی بیمارستان کودکان فاطمی - سهامیه قم پرونده های کودکان بستری با تشخیص مننژیت باکتریال در سال های 82-79 را جدا نموده و اطلاعات لازم را با استفاده از چک لیست جمع آوری می کنیم.
حجم نمونه:
جامعه آماری با جامعه هدف یکی است.
جامعه پژوهش:
کودکان بستری شده با تشخیص مننژیت باکتریال در بیمارستان کودکان فاطمی - سهامیه قم در سال های 82-79.
متغیرها:
سن، جنس، علت مراجعه، قند خون، تعداد لکوسیت های خون، BUN خون، Cr خون، Na+ خون، K+ خون، Blood Culture مثبت، تعداد لکوسیت های CSF، glc در CSF، Pr در CSF، CSF Culture مثبت.
روش جمع آور اطلاعات:
چک لیست
روش تجزیه و تحلیل اطلاعات:
با جمع آوری اطلاعات و دسته بندی و تفکیک آنها و استفاده از بسته نرم افزاری SPSS اطلاعات مورد تجزیه و تحلیل قرار می گیرد.
فصل سوم: یافته های پژوهش:
تعداد 122 نفر مورد آنالیز قرار گرفتند، از این تعداد 50 نفر دختر ( 41% ) و 72 نفر پسر ( 59% ) بودند. نسبت پسر به دختر برابر 43/1 به 1 می باشد نمودار 1.
19 نفر ( 9/15% ) از این بیماران در گروه سنی زیر 2 ماه قرار می گرفتند و 69 نفر (6/56% ) در گروه سنی 2 ماه تا پایان 7 سالگی قرار می گرفتند و 43 نفر (9/27% ) نیز در گروه سنی بالای 7 سال قرار داشتند. نمودار 2.
از 19 نفر گروه سنی زیر 2 ماهگی 4 نفر (1/21% ) دختر و 15 نفر (9/78% ) پسر بودند، از 69 نفر گروه سنی 2 ماهگی تا 7 سالگی، 31 نفر (9/44% ) دختر و 38 نفر (1/55% ) پسر بودند و از 34 نفر گروه سنی بالای 7 سال، 15 نفر (1/44% ) دختر و 19 نفر (9/55% ) پسر بودند.
در 106 نفر (9/86% ) از این بیماران وجود تب به عنوان یکی از دلایل مراجعه مطرح شده است. تهوع در 75 نفر (5/61% ) جزء علل مراجعه بوده است. استفراغ در 80 نفر (6/65% )، سردرد در 52 نفر (6/42% )، سرفه در 11 نفر (9% )، بی قراری در 6 نفر (9/4% )، تشنج در 8 نفر (6/6% )، بیحالی در 23 نفر (9/18% ) و شیر نخوردن و بی اشتهایی در 10 نفر (2/8% ) از بیماران به عنوان شکایات اصلی مطرح بوده اند.